认识女性膀胱颈梗阻

　　一、概述

　　女性膀胱颈梗阻(bladder neck obstruction)又称膀胱颈硬化症(或称Marion病)病因、发病机制复杂，目前尚缺乏统一认识可能为膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症所致的硬化以及老年女性激素平衡失调导致的尿道周围腺体增生等膀胱颈梗阻病变严重致排尿困难甚至尿潴留，长期会引起肾积水，产生与男性前列腺增生同样的症状和结果。

　　二、发病原因

　　发病原因尚无定论大致有以下几种见解即炎症非炎症或老化现象所致括约肌及其附近组织的纤维组织硬化膀胱颈长期痉挛;因局部组织的结构中发现有形成胶原蛋白的成纤维细胞而推测本病为结缔组织病;先天性畸形尤其是膀胱颈神经肌肉结构不良：早期神经损害;阴道尿道膀胱颈手术后继发形成膀胱颈硬化等。

　　三、发病机制

　　女性膀胱颈部梗阻的病理学改变比较复杂主要表现如下：

　　1.不少病例膀胱颈部切除的标本有平滑肌纤维增生肥大造成内口处的肌肉肥厚类似先天性幽门肥大症

　　2.Bodian等发现膀胱颈部的平滑肌组织大量地被弹性纤维组织所代替而有纤维弹性组织的增生

　　3.有一些病例的膀胱颈部病理切片中可以看到增生的腺体从形态学上观察这些腺体与男性前列腺十分相似

　　4.膀胱颈部黏膜下炎性浸润与水肿增厚并且有较大比例的鳞状上皮化生

　　四、临床表现

　　1.症状 主要为进行性排尿困难表现为排尿延迟尿流变细排尿费力尿滴沥并逐渐出现剩余尿尿潴留和充溢性尿失禁等

　　2.膀胱颈部触诊 经阴道触摸膀胱颈部可感到颈部组织有不同程度的增厚特别是尿道内留置导尿管时颈部组织的增厚感更为明显

　　五、检查

　　1.尿常规 可见白细胞或脓细胞

　　2.肾功能检查及血液生化检查 双肾功能明显受损者方出现氮质血症(血非蛋白氮尿素氮肌酐等升高)故此检查不能早期揭示肾功能损害情况酚红(phenol sulfon phthalein PSP)排泄试验能较早地提示肾盂积水及肾功能状况对肾脏已有损害的病员还应测血钾钠氯及二氧化碳结合力等以判断有无电解质平衡失调有无酸中毒

　　1.膀胱镜检查 是最主要最直观的检查方法镜下可见膀胱颈部黏膜僵硬水肿后唇抬高颈部收缩开放运动减弱或消失膀胱内可见小梁小室输尿管间嵴隆起等慢性梗阻性改变

　　2.排尿期膀胱尿道造影 可见膀胱颈部活动僵硬在排尿过程中颈部开放迟缓或开放不全颈口狭窄同时可见膀胱壁凹凸不平有时还可见憩室形成

　　3.剩余尿测定 根据剩余尿量的多少来判断梗阻的程度选择有效的治疗同时也可用于观察治疗的效果

　　4.尿动力学检查 在梗阻的早期排尿期膀胱内压高于正常最大尿流率正常当梗阻进一步加重逼尿肌失代偿时排尿期膀胱内压可下降至正常有剩余尿最大尿流率降低影像尿动力学检查显示尿流率接近最大时同步影像表现为膀胱颈开放极差

　　中年以上妇女患者发生不明原因排尿困难就应考虑到膀胱颈硬化可能应做进一步检查

　　六、鉴别诊断

　　1.尿道狭窄 多有尿道炎和尿道外伤史经阴道指诊不能触及增生肥厚的膀胱颈组织尿道造影示尿道狭窄影像尿动力学检查示最大尿流率呈低水平延长尿流率接近最大时膀胱颈开放尚好

　　2.神经源性膀胱 两者均有排尿困难尿潴留肾输尿管积水肾功能减退但神经源性膀胱病人多伴有神经系统病变常合并有双下肢运动障碍直肠指检示肛门括约肌松弛在增加腹压排尿时尿流能成线插导尿管或行尿道扩张可顺利通过尿动力学检查示膀胱逼尿肌无反射测压曲线呈一水平线

　　3.女性尿道综合征 多见于已婚的中青年女性有尿频尿急尿痛症状部分病人有排尿困难于尿道外口处可见黏膜水肿尿道分泌物有时还可见尿道肉阜尿道处女膜融合和处女膜伞等尿动力学检查示膀胱过度活动膀胱乏力远端尿道缩窄和尿道压力增高

　　4.尿道息肉 比较大的尿道息肉阻塞尿道致排尿困难两者需鉴别尿道息肉常于尿道外口看到呈紫红色肿物将尿道撑开后观察更为明显取活组织检查可明确诊断尿道扩张时有阻挡感膀胱镜检查见膀胱颈部不抬高颈部组织无增生肥厚

　　5.尿道结石 有排尿困难常有突然发生排尿困难或尿流梗阻的病史尿道X线平片有不透光阴影经阴道触诊检查在阴道前壁可以触到结石尿道扩张时可碰到结石有阻挡感或与结石摩擦感

　　七、并发症

　　膀胱颈口处梗阻如未及时做出诊断及妥善处理可导致上尿路扩张积水而影响肾脏功能重者或合并感染者可致肾功能损害预后严重。

　　八、治疗

　　1.保守治疗 适用于症状较轻排尿困难不明显者;无剩余尿者;无膀胱输尿管反流及肾功能损害者保守治疗的内容主要有选择性α-受体阻滞药如多沙唑嗪那妥坦索罗辛等;经尿道膀胱颈扩张术;伴雌激素水平低下者辅以雌激素补充疗法等。

　　2.手术治疗

　　(1)经尿道膀胱颈电切术：适用于有明显膀胱颈梗阻以及保守治疗无效者方法：切除部位从6点开始先用钩形电刀切至膀胱肌层切开狭窄的纤维环然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织切割长度为1～2 cm深度为0.5～1.0 cm电切后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面既可达到治疗效果又可避免尿失禁和阴道损伤造成尿瘘等并发症。

　　(2)膀胱颈Y-V成形术：适用于严重的膀胱颈梗阻经尿道膀胱颈电切术治疗无效者可与膀胱颈楔形切除术并用方法：打开膀胱后于膀胱颈远侧约1 cm处尿道前壁缝一标志在标志近侧至膀胱前壁做倒Y形切口各臂长2～3 cm交角恰位于膀胱颈上方将V形膀胱瓣与切口远端创缘缝合然后依次将膀胱颈做V形缝合。

（实习编辑：林伟容）

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