尿道狭窄和闭锁的外科治疗

　　尿道狭窄是临床上常见的泌尿外科疾病，也是比较棘手的问题。开放手术由于创伤较大，特别是对性功能的影响较大，所以其临床应用受到限制。经尿道内切开术因具有创伤小，出血少以及术后恢复快等优点，近十年来应用广泛。但手术过程中常因为寻找正常通道困难，使手术陷于困境，并引发一系列并发症甚至手术失败。2002年5月~2008年5月，我院采用经膀胱造瘘口一尿道内口径路顺行引导下冷刀内切开联合电切术治疗术中寻找正常通道困难的尿道狭窄和尿道闭锁31例，效果满意，现报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组31例患者均为男性，年龄19~72岁，平均35岁。病程4月~10年。前尿道狭窄22例，后尿道狭窄9例，31例患者中尿道闭锁3例。狭窄原因：骑跨伤17例、骨盆骨折4例、前列腺手术后疤痕挛缩3例、医源性损伤4例，炎性狭窄3例。狭窄长度1.0cm~3.5cm，平均1.9cm。所有患者均接受次数不等的尿道扩张，21例行膀胱造瘘。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前处理

　　常规行术前尿道膀胱顺行+逆行造影以明确狭窄的程度和长度，测量残余尿量(RVU)及最大尿流率(Qmax)，评价排尿情况。B超或静脉肾孟造影(IVU)了解有无肾功能损坏或膀胱结石，对于上尿路积水严重、排尿困难严重和急性尿潴留患者行膀胱穿刺造瘘引流，术前常规行中段尿细菌培养，选用敏感抗生素抗感染治疗一周，感染严重患者行膀胱冲洗。

　　1.2.2 手术方法

　　蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，取结石位，直视下0°Wolf21.5F尿道内切开镜置入狭窄远端，生理盐水持续低压冲洗观察手术视野。助手将膀胱镜或输尿管镜从造瘘口置入膀胱至尿道内口处，直视下将F3号输尿管导管或斑马导丝顺行置入尿道通过狭窄处，在狭窄远端窥视到导管或导丝后，循导管或导丝的12点处切割狭窄环，边切割边推进尿道镜，直至21.5F尿道内切开镜进入膀胱。再由狭窄远端向近端视狭窄程度及瘢痕组织情况采用电切切除瘢痕组织，使之形成一条平滑通道。对于后尿道闭锁的患者，助手将输尿管镜或者带有冷光源的弧形吸引器杆放入后尿道直达闭锁尿道的近侧部分，术者左手食指伸入肛门作引导，两镜鞘对向，使闭锁段两端在同一尿道轴线上，此时助手不断抖动狭窄近端尿道内镜体，在近端尿道内强光的透照下，术者借助在患者直肠内食指的引导，尚尿道的正常通道路径切开闭锁尿道的瘢痕组织，同时助手尚近端尿道内镜体向闭锁段持续有力试插输尿管导管或导丝，直到术者在远端尿道观察到输尿管导管或导丝后，再按尿道狭窄处理。手术结束时应达到以下标准：膀胱充盈后压迫膀胱时被动排尿通畅、成线，尿道可顺利通过F22~F24金属控条，F20~22三腔气囊尿导管可顺利插入膀胱。

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