莱姆病的周围神经损伤

　　莱姆病(Lyme Disease LD) 是一种由伯氏疏螺旋体所引起,经硬蜱为主要传播媒介的自然疫源性疾病。本病多发生于林区工人及在林区以采集山野菜为生的个体职业者。临床表现为多系统慢性炎症性损害,除慢性游走性红斑和关节炎外,还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状。受累神经包括脊神经、颅神经及自主神经。LD 螺旋体具有高度嗜神经性,可长期潜伏在中枢神经系统,亦可在不同阶段产生不同的神经病变。脑膜炎、颅神经炎和疼痛性神经根炎常称之为神经系统“三联症”。

　　1 　LD 的颅神经损害

　　1986～1987 年,前苏联学者对发生的90 例患者进行了观察,发现50 %患者有颅神经炎,同时有神经紊乱,以第Ⅶ颅神经损害最为常见,多表现为面肌不全麻痹,病损侧面部麻木或刺痛、耳或下颌部疼痛,无明显的感觉障碍,面肌不全麻痹常在治疗后恢复正常。笔者在蜱传疾病治疗中,发现LD 并发神经损害中也以第Ⅶ颅神经损害最为常见。此外,本病还可使动眼神经、视神经、听神经受累; Ⅸ、Ⅹ对颅神经受累较少。另有学者报道,在神经系统受累患者中, 脑膜炎最多见( 80 %) , 脑炎次之(70 %) ,颅神经炎(55 %) 和神经根炎(45 %) 相对少见。Boutros 等报道1 例不具有LD 系统表现,但发生虹膜睫状体炎和视神经乳头炎,在静点头孢噻肟及三嗪后眼炎症状控制。Winward 等报道6 例眼LD ,其中5 例有肉芽肿性虹膜睫状体炎和玻璃体炎,5 例中有1 例还合并有双眼视神经炎。作者认为,对合并视神经乳头炎的虹膜睫状体炎及有肉芽肿角膜沉着物和后部粘连的非典型症状,需要寻找LD 的有关证据。

　　LD 中神经并发症大约占病例的10 % ,50 %以上由颅神经麻痹引起,这些麻痹可以个别发生或者各自间合并发生,或与其他神经异常合并发生。复视是典型的眼部表现。眼球运动障碍常在发病后2周～5 个月内解除。曾有1 例Augyu - Robertson 氏瞳孔和1 例可逆性Horner 综合征;有几例有视神经萎缩。少数有脑膜炎的LD ,可观察到双侧典型的视神经乳头水肿,导致视力模糊,而颅内压往往正常。但也有报道,患视神经乳头水肿的一些LD 病人的颅内压升高,而没有脑膜炎的症状,这些患者有时有第Ⅵ对颅神经麻痹,抗生素和其他药物对降低颅内压有效。还有报道LD 引起视神经炎和眼球萎缩,1 例在发生LD 病后6 个月出现视神经乳头的进行性颞侧苍白;另1 例在发病后3 个月左右出现视神经乳头炎及左眼缺血性神经病,用抗生素加糖皮质素治疗后病情稳定。动眼神经及外展神经麻痹:出现内斜、外转受限,但仍存在正常的快速扫视运动。其他可偶见三叉神经损伤,如出现三叉神经病及Horner 化征。

　　国内冯文祥等自1987～1990 年对牡丹江林区确诊的170 例LD 病人进行了临床观察,1 例眩晕的LD 病人证实为前庭神经炎,7 例发生听力减退。王梦祥等于1989 年报道以右侧面瘫而就诊的患者证实为LD 后,与LD 相关的颅神经患者人数显著增多。张哲夫于1991 - 05～06 从1 例面神经麻痹病人血液中分离出LD 螺旋体,首次从病原学上证实我国西南地区有LD 存在。最近有人对31例LD 作了报道,检查结果为单侧周围性面瘫6 例,听力减退4 例,末梢型感觉障碍和脑膜刺激征各2例,偏瘫和小脑共济失调各1 例,同时并发森林脑炎4 例,与国外报道基本相似。

　　2 　LD 的脊神经及自主神经损伤

　　在前苏联发生的90 例LD 患者,神经根痛和感觉障碍占717 %。发生脊神经的颈、胸、腰段脊神经根感觉障碍,支配肢体的运动神经根炎与感觉障碍,多或单神经炎和臂丛神经炎等。损害部位剧痛或麻木,有不适感,还可表现出某些肌群乏力和反射减弱。早年欧洲学者首先记载的Banvart 淋巴细胞增多性脑脊膜神经根炎,也是LD 的损害之一。在LD 的后期可出现弥漫性神经系统病变,如感觉神经元和运动神经元脱髓鞘病。部分患者可有精神症状,如睡眠紊乱、注意力不集中、记忆力下降、易激动等。冯文祥在170 例LD 的研究中,发现有31 例出现肌肉疼痛,其中腓肠肌痛2 例,股四头肌痛1 例,其他均为多肌群酸痛;腓肠肌及股四头肌疼痛者伴有肢体无力,但无肌萎缩;1 例右肱二头肌、肱三头肌疼痛患者,右三角肌、斜方肌、冈上肌轻度萎缩,肌力减退;另1 例左侧手大鱼际肌及指间肌渐渐萎缩已2 年;22 例有感觉障碍,其中1 例局部感觉丧失。头晕17 例,失眠1 例,步行困难1例,间歇性乏力2 例。冯方波等对莱姆抗体156例观察,发现失眠19 例,注意力不集中3 例,记忆力减退12 例,情绪不稳定5 例,关节麻木13 例,发凉6例,坐骨神经痛1 例,重听1 例。郑定文于1992年曾报道过1 例以右臂酸麻刺痛、间歇性反复发作、长期不愈、双下肢渐渐酸软无力的LD 患者,因误诊而治疗不及时导致双下肢肌肉严重萎缩,站立困难,错过治疗的最佳时间,由此提醒医生发现此类病人应考虑到LD。孙桂兰亦曾报道1 例以神经、肌肉疼痛为主要表现的LD ,经用红霉素治疗后症状基本消失。本文作者曾收治1 例神经、四肢无力、肌肉酸痛、腱反射消失为主要表现的LD ,在外院曾误诊为低钾性麻痹,经用大剂量青霉素治疗痊愈的病例。

　　综上所述,在个案报道中,LD 引起的周围神经损伤表现越来越多,且复杂多变,但有关LD 的周围神经损伤的临床表现的综述尚未见报道。LD 不同阶段表现的周围神经损伤的症状不同,所以对于不典型的脑膜炎、面神经炎、多发性硬化、肌病、低钾性麻痹、末梢神经炎,尤其是周围神经损伤不以周围神经分布的病例应警惕LD ,在仔细询问病人的蜱叮咬史的基础上,进一步查莱姆病血清学抗体明确诊断,以期早期治疗。

（实习编辑：陈俊琦）

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