急性液性硬脑膜外血肿的成因及诊治

　　1　发病机制

　　常见的硬脑膜外血肿的出血,主要来源于脑膜中动脉损伤,而急性液性硬脑膜外血肿其出血,主要来源于颅骨的板障静脉损伤,其次为头皮血管损伤。血肿成液态的成因:板障静脉出血可直接积聚于硬脑膜外腔,也可通过骨折裂隙及破裂的骨膜进入并积聚于帽状腱膜下,由于脑搏动及头皮血肿的人为挤压,颅内颅外积血通过骨及骨膜裂隙相互对流,流动的积血通过骨膜的腹膜样去纤维作用,以致血液不凝、血肿成液态,这是主要成因;其次头皮损伤以及帽状腱膜受血液刺激,大量渗液进入血肿中,稀释血肿并成为血肿的成分,使之积血变淡、凝血功能下降,故血肿呈液态。

　　2　诊断

　　本病多见于儿童,受伤当时大多伴有意识障碍,原发性昏迷时间较短,大多数在伤后2小时内。有意识者表现为头疼,大多伴有恶心、呕吐,当头皮血肿加压包扎后,症状加重,解除加压包扎后症状减轻为其特征。头皮显著肿胀是本病最早最显著的体征,神经系统体征出现较晚,常在受伤24小时以后出现,表现为头部着力点对侧肢体肌力障碍伴锥体束征(+),晚期出现伤侧瞳孔散大等脑疝症状,但较少发生脑疝。X线对骨折的诊断具有重要价值。CT图像表现为双凸镜形异常密度影,和常见的急性硬脑膜外血肿相似,但密度相对较低,CT值在20~50Hu之间。伤后3天内,一旦颅骨骨折处出现帽状腱膜下血肿伴该处颅骨内板下CT双凸镜形近等密度影即可确诊。

　　3　治疗方法的选择

　　对于伴有神经系统体征常见的硬脑膜外血肿的治疗,多选用骨瓣开颅血肿清除术,以便彻底清除血肿和止血;而对于急性液性硬脑膜外血肿的治疗,关键在于对本病认识的提高,其治疗方法较为简单,大多数无需行骨瓣开颅血肿清除,仅行颅骨钻孔血肿引流即可,少数病人仅通过头皮血肿穿刺抽液即可治愈。起初笔者对本病的认识不足,在行常规骨瓣开颅血肿清除时,发现血肿成液态且较血液为淡,颅骨钻孔后血肿自行溢出,骨瓣开颅后硬脑膜外几无血肿残留。经数例此类手术,认识到它是一种特殊类型的急性硬脑膜外血肿,此后采用简单的手术方式。对血肿量大于30ml、伴有神经系统体征、脑疝时间少于2小时而无脑挫伤出血者,采用颅骨钻孔引流术;对血肿量小于30ml、无神经系统体征者,采用头皮血肿穿刺术;但是,对于伴有中重度脑挫伤或脑内血肿、脑疝时间长者,仍需采用骨瓣开颅、去骨瓣减压术为宜。

（实习编辑：陈俊琦）

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