颅骨缺损修补失败的原因探讨

　　1　颅骨缺损修补失败的发生率

　　关于颅骨缺损修补术失败率的研究结果显示材料外露发生率0. 9% ~1. 7% ,感染: 8. 1% ~ 14. 8% ,脑脊液漏: 3. 1% ~6. 3% ,硬膜下积液: 7. 6% ~12. 9%。

　　2　颅骨修补材料的演变与进展

　　颅骨修补材料的历史可追溯到公元前3000年的古秘鲁, Hippocrete设计了覆盖于硬膜上的绒布并应用了100年。1859年Ollier最先利用动物颅骨行骨移植及再生研究,并首次将自体、异体、异种移植物分类。随着社会的不断发展,后来出现了骨替代物,它包括金属类及非金属类。Booth等于1893年用金、银、铝、铅、铂、钽、活合金、不锈钢及钛等金属材料进行颅骨修补,但后来发现其中大多数金属物质可被腐蚀、可导热,经过对比发现钛因其良好的生物相容性可与颅骨结合,使其应用得到了进一步研究,具备较好的应用前景。非金属骨替代物包括塞璐路、甲基丙烯酸树脂、聚乙烯、硅橡胶、珊瑚、陶瓷、轻磷灰石及磷酸钙骨水泥等, 目前研究较多的是后两者,因为轻磷灰石及磷酸钙骨水泥具有传导成骨活性,是最具应用前景的修补材料。随着科技的进步及实践的深入,人们对颅骨修补材料的要求越来越高,以前使用的修补材料逐渐被淘汰,如CT、MRI的应用即限制了金属类及磁性物在颅骨成形中的应用。现代医学发展对颅骨成形来说,不仅需要填充颅骨缺损的部位,而且必须达到颅骨表面局部解剖结构的重建。随着生物工程研究的不断深入,骨组织工程、软骨组织工程、角膜组织工程等的研究正逐步深入,估计5 ~10年之内会有较大突破, 1996年曹谊林在Va- canti的实验室中,首次成功地在裸鼠身上培养制成了人形耳廓软骨支架。另外,纳米技术的快速发展也将使修补材料的品质达到一个新的高度。总之,现代材料学的突飞猛进将会为颅骨修补材料的开拓提供更广阔的前景。

　　3　颅骨缺损修补失败的原因通

　　过对颅骨缺损修补失败的病例进行总结分析,发现修补术后有以下三大常见并发症:头皮下积液、感染及材料外露。发生这些术后并发症的因素主要包括:①修补材料:现今使用的修补材料品种繁多,常见的有自体颅骨、生物硅胶和钛网片,但是无论哪种材料都可能产生相应的并发症,也各自存在一定的缺点。通过使用情况分析以自体颅骨修补后的手术反应相对较轻,但是自体颅骨骨质易被吸收,并且自体颅骨不易保存,容易发生感染,感染常导致手术失败。目前使用的硅橡胶材料表面带有静电,容易吸附线头、滑石粉等, 术后易发生异物反应,使皮肤变薄、破溃而导致修补材料外露。有机玻璃修补颅骨的局部积液发生率高,是因为硬脑膜未悬吊在植片上,以至硬脑膜分离形成死腔及纤维包囊而积液。金属材料(目前多用钛网)具有延展性,受外力冲击会变形,外力消除后,变形部位不会自动还复,边缘翘起后会引起慢性切割头皮而致钛网外露;另外金属永久留置体内,导热导电,因导热系数高,故手术后头部对外界温差反应变得敏感,产生不适。而长期的温差变化也会对脑组织产生慢性损伤[9],有可能产生电解使植入体暴露出来,从而使修复手术失败。② 修补材料的塑形:材料的塑形至关重要,如果修补材料表面毛糙则会经常磨损头皮使之破溃。因塑形问题导致修补材料和骨窗缘贴合不紧密或者固定松动、塑形时材料过大导致皮肤缝合时张力偏大,使局部长期突起容易穿破头皮导致手术失败。 ③修补材料的固定:修补材料固定的稳妥程度及术后伤口的处理也是影响因素之一。修补材料固定不稳定可引起局部组织出血或积液并使之反复受到修补材料的影响,局部皮肤越变越薄,最终破溃。④手术操作:手术中在游离皮瓣剥离原切口瘢痕时,没有做到保留一定厚度的皮瓣,以致头皮剥离过薄,血液供应不足而引起头皮坏死。帽状腱膜层系头皮的张力层,若缝合欠紧密,皮肤对合不佳,加之全身营养不良,也容易致头皮生长不佳而破溃。术中头皮单层缝合,故缝线松脱后容易导致伤口裂开,手术区域靠近不易保持清洁皮肤处的伤口,因为容易发生感染。因颞部近外耳廓处皮肤较薄、皱褶较多且临近耳部,细菌及污物易于在此存留,所以易发生感染。⑤皮瓣的个体差异:部分患者皮瓣相对较薄,并且合并有手术后疤痕,手术过程中导致皮瓣游离较薄,经过一段时间,头皮因修补材料的刺激而破溃致植片外露。另外,部分患者对相应的修补材料发生排斥,术后出现反应, 最终只能取出修补材料。⑥感染:手术后因多种原因致头皮感染是造成修补失败的原因之一,手术后头皮感染造成的材料取出率较高。皮下的线结外露处理不当是感染重要因素之一,皮下积液的反复抽吸也容易导致细菌入侵致头皮感染。⑦手术时机的选择:缺损时间在3 ~6个月的病人术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。6个月以上的病人,于术中可发现硬膜变硬、弹性差,易凹陷,退变的硬脑膜与颅骨瓣腔隙增大,易造成硬膜外血肿和皮瓣下积液的发生。

　　4　颅骨缺损修补失败后的处理

　　颅骨缺损修补失败大部分表现为头皮破溃,破溃的伤口分为有菌伤口和无菌伤口,对于清洁伤口或者将有菌伤口彻底使其无菌化后给予游离皮瓣减张缝合和(或)植皮术,重新进行严密缝合, 同时加强抗炎治疗。对于有菌伤口应先使其转为无菌,行细菌学培养及药物敏感试验,选用合适抗生素,如果3~5 d不见好转或伴有发热及局部红肿者,此时尽早行修补材料取出同时行清创引流术,给予脓腔反复冲洗,常规全身使用抗生素,加强营养支持。合并有皮下积液者予以穿刺抽吸。待伤口无菌后行游离皮瓣减张缝合和(或)植皮术,术中必须彻底去除线头、坏死的肉芽组织等异物,去除边缘坏死组织,修整头皮边缘。游离的皮瓣面积要足够大,保证无张力缝合。需植皮的创面在游离皮瓣时注意保留部分帽状腱膜下层,这样有利于皮片的血供,便于生长。术后皮下积液的预防和处理:头皮下积液为颅骨修补的常见并发症之一, 其发生主要与修补材料的组织相容性、二期颅骨修补术距首次手术时间、术后硬膜外腔的引流是否通畅有密切关系。硅胶板颅骨成形术及有机玻璃修补颅骨均容易发生皮下积液,一旦发现皮下积液,需要多次抽吸,此操作容易导致感染形成,如果抗生素不能有效控制,就会直接导致手术的失败。所以发现硬膜下积液后一定注意无菌操作。有报道常规使用负压吸引袋引流头皮下积液效果良好,若经24 或48小时引流后仍有头皮下积液,采用超短波等理疗。另外颅骨修补术后,采用绝对平卧体位方法更能有效防治头皮下积液的发生。

　　5　预防措施

　　任何手术一旦发生术后并发症,必然给患者及其家属带来痛苦和负担,颅骨修补手术也不例外。所以预防显得尤为重要。修补术应特别强调:材料选择得当;解剖复位与美观;注意无菌操作。具体应该做到以下几个方面:①任何修补材料均要求塑形满意。术前医生应反复仔细观察患者头颅的对称性,材料边缘及表面整齐光滑,弧度良好,大小合适,做到心中有数,以防术后塑形不满意而影响美容。目前研发的一种软件和机器,可用计算机在术前对头颅进行三维重建,然后计算缺损范围,设计成型修补材料。②修补时机的选择,儿童5岁以下头围增长较快,故5岁以下不主张做颅骨修补, 5~10岁头围增长已较缓慢, 10岁以后头围不再增大,此时修补应留有相应的生长空间, 颅骨修补材料一般应需要超过骨缘0. 5 cm,还可作补片边缘开槽用螺丝钉固定的方法,使其能自行滑移以适应头围的增大。另外,还应该考虑到儿童膜化骨能力较成人强,有部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。一般认为修补时间为第一次手术后3个月比较合适,有感染者应延长至半年以上。采用骨瓣自体皮下埋藏的应该尽早修补, 以减少或消除因长时间颅骨缺损所产生的一系列症状。③颅骨修补前,应该仔细观察颅骨缺损范围、部位以及皮瓣的大小,确认有足够的可供覆盖修补材料的头皮,如果头皮覆盖不足,可考虑用组织扩张技术来增加外部软组织降低术区皮肤张力,可以减少材料外露的发生率。④手术动作一定要仔细轻柔,在分离头皮时可注入0. 9%生理盐水再分离,小心仔细的做硬膜外注射,使硬膜与帽状腱膜或颞肌筋膜粘连部分变得疏松,有利于分离。分离皮瓣时不可用力牵拉皮瓣,否则会造成脑组织挫伤、脑内出血及术后癫痫发作等,切开皮肤后首先寻找到硬膜,沿硬脑膜外疏松的组织锐性分离,仅将硬膜或原扩大修补的筋膜留下,充分显露骨缺损区。⑤使用颅骨修补材料时因其须与颅骨窗边缘有一定距离的重叠,处理不好术后会有 “阶梯”样外观,将会严重影响切口愈合,造成手术失败。⑥如用自体骨瓣修复,则应充分暴露出骨窗边缘,形成骨-骨紧密接触,不可在骨缝中夹杂结缔组织或瘢痕组织,影响愈合。自体骨瓣埋藏的回植,时间应控制在2个月以内,如采用帽状腱膜下埋藏的牵拉复位法,则不应超过半个月。⑦ 如用骨水泥修补,塑形过程中应不断用生理盐水冲洗降温,避免脑组织因骨水泥固化时产热而受到损伤。骨瓣中央的脑膜应悬吊3 ~5针,防止形成硬膜外血肿,使硬膜与人工颅骨贴合紧密,可防止脑脊液漏。术中分离仔细,避免划破硬膜,术中如有发现损伤,应严密修补并反复检查无误,再行颅骨修补。⑧手术结束时应放置引流管,术毕轻度加压包扎,根据头部引流情况拔除头部引流管。

（实习编辑：陈俊琦）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。