关于老年颈椎过伸性损伤的点滴

　　1. 老年颈椎过伸性损伤特点

　　由于高龄患者颈椎存在不同程度的退行性变,椎管狭窄,椎管内储备间隙减小,加之老年患者反应迟钝,机体应激能力减退,容易跌伤致过伸性损伤。同时由于退行性变颈椎椎体周缘骨赘形成,椎间关节及周围韧带弹性降低,活动性减少,使枕颈及寰枢之间的关节活动性相对增加,因此,这种"挥鞭样"颈椎损伤机制相应增多,往往损伤后致瘫率极高,是导致本组老年颈椎过伸性损伤的重要因素之一。

　　颈椎管室是由密闭的骨性结构和纤维结构组成。根据老年颈椎过伸性损伤病理解剖学基础,虽然原有颈椎疾病的存在使颈椎结构装置失稳,但各种机制代偿使颈脊髓在此节段椎管内的顺应性和抗损伤耐性增强,与椎管内相容性较好,故脊髓神经压迫症状可能不明显或较轻;然而一旦遭到突发瞬间外力,加之原有疾病存在,危临状态的颈脊髓受到点状应力的撞击损伤,出现髓内反应性充血、出血、血管痉挛、脊髓内缺血、脊髓细胞水肿,脊髓高度肿胀,终致脊髓内压增高;脊髓血管通透性增高,渗出增加,导致颈椎管室内压更加增高,出现急性颈脊髓损伤表现。由于颈椎管骨是性结构,损伤后的颈脊髓膨胀受限处于窘迫状态,如不及时阻断,可使其发生恶性循环,发生脊髓变性、坏死。这也可能是脊髓继发性损害空洞形成因素之一。有报道急性颈脊髓损伤后,颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖,密闭椎管,使椎管内压更加增高。因此,迅速手术减压是拯救濒临缺血坏死脊髓神经组织,最大限度恢复神经功能的保证。这是建议早期手术减压又一理论依据。

　　颈椎管亦可能存在类似于骨筋膜室综合征病理改变,其中脊髓压迫程度、时间与功能恢复三者间关系密切。因此,为提高脊髓功能恢复率,尽早解除脊髓压迫,增加损伤椎节的稳定性,惟有手术治疗才能够达到此目的。

　　2. 关于老年颈椎过伸性损伤手术治疗相关问题

　　老年颈椎过伸颈髓损伤的治疗一直存在争议。保守治疗的优点是对机体干扰小、安全,但其缺点同样也较突出,如卧床带来诸多弊端(肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成)等,尤其是通过本组病例观察,其保守治疗组脊髓神经功能不恢复率较手术组高。其次,由于颈椎原始基础病变存在,保守治疗难于对继发于“颈椎管筋膜室-脊髓压迫综合征”做到彻底减压,挽救和逆转神经功能恢复。

　　3. 关于手术适应证的选择

　　由于老年患者往往存在心肺肝肾等重要器官疾患,易使治疗复杂化,病情发展较为迅速,故老年颈椎损伤病死率较年轻人高,手术治疗的选择上,要求权衡利弊,既要保证安全,又要使有希望得到救治和恢复的患者不错过手术时机。老年患者卧床后最容易出现肺部感染,加之脊髓损伤患者体温调节上的失衡,及原因不明的水、电解质紊乱,容易出现高热等症状,因此,手术应在伤后早期进行〔3〕,否则应选择非手术治疗。作者体会手术治疗的适应证为:①有明确的颈椎过伸颈髓损伤致瘫史。②颈椎椎管狭窄明显及有明确的颈椎间盘突出致脊髓受压。③颈髓MRI显示脊髓内高度肿胀、水肿。

　　手术方法可采用颈后路椎板切除减压或单开、双开门椎管扩大成形,也可采用颈前路减压植骨融合术。通过本组手术病例观察,认为由于老年体弱、全身骨质疏松症存在,MRI脊髓异常信号波及范围广,应首选后路颈椎板切除减压,不仅有利于脊髓减压充分,而且手术时间短,患者耐受好,远期疗效满意。

（实习编辑：陈俊琦）

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