微创颈前路减压融合术治疗急性颈椎间盘突出症

　　前路颈椎间盘髓核摘除术是治疗颈椎间盘突出症常用的有效方法, Cloward、Robinson、Smith和Baryley最先描述了前路颈椎间盘髓核摘除术和植骨融合的手术方式。对于诊断明确、症状和体征典型的急性颈椎间盘突出症患者,应急诊行微创颈前路颈椎间盘髓核摘除术,同时行减压及颈椎椎体间融合器融合术,而不是先行保守治疗,才能及时解除颈髓受压,最大限度地恢复脊髓功能。

　　1　急性颈椎间盘突出症发生机理

　　颈椎遭受屈曲或过伸暴力时,椎间盘后部张力增加可导致纤维环破裂、髓核突出,这种变化可发生于正常的椎间盘,更多见于轻度退变的椎间盘。颈椎的后纵韧带较为薄弱,随着外伤所致椎间盘压力的增加,髓核可在穿破纤维环后,继续穿破后纵韧带进入硬膜外腔,压迫脊髓和神经根,引起一系列临床症状和体征,形成脱出型急性颈椎间盘突出症。本组病例中病变节段在C5、6椎间盘多见,主要原因是下位颈椎活动度大,容易较早发生退行性变,在颈椎遭受外力时也容易造成应力集中。因此,考虑本症的发病机理是:在椎间盘发生轻度退行性改变的基础上, 受外力作用后,椎间盘纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出而引起颈髓或神经根受压。

　　2　急性颈椎间盘突出症的诊断

　　急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史,影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位,并有相应临床表现。国外文献报道颈椎损伤后行MRI检查,椎间盘损伤的发生率为5% ~54%。临床上,本病分为两种类型:①中央型:临床表现以脊髓受压为主,MRI显示椎间盘突出,压迫硬膜囊或脊髓;②侧方型:以根性痛为主要临床表现,MRI或CT可见椎间盘突出位于椎管的前外侧,神经根或部分脊髓受压。综上所述,急性颈椎间盘突出症的诊断依据为:①有明确的头颈部外伤史;②伤前无症状,伤后即出现颈髓或神经根受压的临床表现; ③MRI或CT提示颈椎间盘突出,压迫颈髓或神经根。本组病例均有明确外伤史,但X片无颈椎骨折脱位。因此,对头颈部损伤后存在脊髓或神经受压症状而X线检查未见骨折脱位的病例,应注意排除急性颈椎间盘突出症,行MRI检查和CT检查。

　　3　急性颈椎间盘突出症的治疗

　　对轻型病例可采用非手术疗法:牵引制动、脱水及外固定等措施,一般都可获得满意疗效。对症状较重者,尤其是中央型突出的病例,常需行手术治疗。急性脱出型颈椎间盘突出症患者的脊髓或神经根压迫明显,更应积极采取手术治疗,最好是急诊微创手术。对于急性颈椎间盘突出症的患者,脱出型的突出往往只存在于一个节段,原因可能是损伤时脱出节段承担了相对较多的应力所致。因此,手术应首选微创颈椎前路减压植骨融合术,目的是直接去除致压物,恢复脊髓或神经根的功能并稳定颈椎。本组病例均采用单纯前路手术,其理由为:①前路手术可摘除突出之椎间盘,脊髓和神经根减压较彻底,一般不影响颈椎的稳定性;② 急性颈椎间盘突出症以中央型突出居多,直接压迫脊髓前方和脊髓前动脉,行后路减压对前方压迫仅起间接作用;③颈髓和神经根较为固定,从后路切除中央型或侧方型突出的椎间盘时,过度牵拉颈髓易致损伤;④从后路手术切除椎板等后部结构可能引起颈椎不稳,如患者同时有发育性颈椎管狭窄,则可先采用后路椎管扩大成形术,利用脊髓向后方的漂移效应减轻来自前方的压迫,同时行侧块钢板内固定,再采取微创颈椎前路减压植骨融合术。当MRI显示突出物较大且不规则,怀疑为脱出型者,在进行微创前路减压手术时应常规切开后纵韧带进行探查,以免遗漏脱出于后纵韧带后方的髓核组织。另外值得注意的是,脱出型的突出组织与硬膜分界不清甚至形成粘连,采用环钻减压时,旋转的过程中有可能造成医源性的损伤,因此推荐使用高速磨钻或小刮匙进行椎体间的矩形开窗减压,以尽量减少对脊髓的干扰,降低脊髓损伤的风险。

　　4　注意事项

　　①术前和术中均需准确定位,防止定位错误;②椎体间融合器植入时可适当牵引扩大椎间隙,同时需在C臂X光机监视下植入,确保位置正确;③ 术中需严格止血,精细操作,严密监护;④上下终板处理:保留终板的颈前路融合术术后融合节段高度变化小,为防止椎体间高度塌陷,应用小刮匙小心地刮除相邻的上下椎体的软骨终板,尽量保留完整的骨性终板,本组病例术后随访均无椎间高度明显下降;⑤减压: 需充分减压,我们用小刮匙或高速磨钻进行,损伤小、出血少,不必强求一定要切除后纵韧带,但CT显示骨化明显压迫脊髓者需予以清除;⑥术后需用头颈胸支具保护 1~2个月,加强颈项肌肉锻炼。

（实习编辑：陈俊琦）

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