血肿抽吸引流术配合中药治疗急性脑内血肿

　　在发病4~10 h内,采用血肿抽吸引流术者,术前对病房行紫外线照射空气消毒,根据CT扫描定位选择颅内血肿最多的一层,方法是从OM基线测量定位开始,向上找出相应层面,血肿中心距颅骨板最近距离为穿刺点,通过测量前额正中点到血肿中心部位来确定穿刺的深度。局部消毒后,铺消毒巾,以1%利多卡因局部麻醉,颅锥经头皮直接追颅骨板,选用14号脑穿针缓慢进针,血肿清除后,放置0.3 mm直径的硅胶引流管,固定,如出血引流不畅,可注入尿激酶20000 u并夹管保留2 h后开放引流管,外接引流袋。根据引流液颜色保留引流管4~7 d,夹管24 h,无病情加重予以拔出。破入脑室出血量较多者,同时行侧脑室引流。包括常规20%甘露醇125~250 ml静脉滴注每4~6 h 1 次,还有止血剂等对症治疗。血肿穿刺抽吸引流术后鼻饲或口服自拟“化瘀醒神汤”。药物组成:生大黄9 g(后下),芒硝6 g(冲服), 丹参20 g,水蛭5 g,川芎15 g,全蝎5 g,郁金12 g,石菖蒲 10 g。第16天后开始鼻饲或口服“补阳还五汤”加减:气虚不甚者,黄芪用量20 g;瘀阻甚者,乳香、没药各6 g,延胡索 15 g;语言不清者,石菖蒲20 g,远志15 g;小便失禁者,益智仁15 g,桑螵蛸7 g;便秘者,大黄15 g;肌肉萎缩明显者,熟地黄、鸡血藤各30 g,何首乌、菟丝子各20 g;术后高热痉挛患者,可胃管注入至宝丹。所有病人疗程15~28 d,平均 19 d。

　　治疗组50例中死亡9例,再出血患者4例;对照组30例中死亡8例,其中5例死于再出血。治疗4周后,前者总有效率为88%,后组的总有效率为67%。

　　采用CT引导血肿抽吸术可及时解除局部受压,降低颅内压,减轻脑水肿,迅速改善意识,抽吸术能明显加快中线结构恢复中位,降低中线结构移位者的病死率。

　　小创伤的脑出血抽吸术引流术,是立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物,汲取了两者的优点,减少了手术盲区,使用设备简单,争取了手术时机。脑出血后24 h血肿周围水肿增加了59%,血肿的占位效应,血脑屏障受损,血肿分解产物的神经毒性作用以及脑组织受损后释放血管活性物质的作用可能是脑水肿的主要原因。脑水肿的加重,颅内压增高,多数病人可以合并脑疝危及生命。血肿抽吸引流治疗,在急性期可以降低颅内压力,同时减轻血浆中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿,早期进行血肿抽吸引流术可明显减轻血肿周围脑水肿。我们在临床实践中体会到,皮质下血肿经手术治疗可降低死亡率和致残率,而深部和丘脑出血则无益,血肿抽吸引流术仅有很小的针道创伤,对深部幕上出血和小脑出血可以实施,适应症较宽。

　　血肿穿刺引流术一般在3 d内能清除血肿80%以上,有效减轻血肿对周围脑组织的压迫,是受压的脑血管再通,改善脑循环。此时应用活血化瘀中药,如川芎、丹参、水蛭能加速残余血肿的吸收,进一步改善血肿周围半影区的血液循环,挽救该区缺血缺氧濒临死亡的脑细胞。因急性脑出血初期,大多有腑气不通和便秘,升降失常,气血不得下行,并走与上,再则秽浊之气内扰,使邪热更炽盛或化燥伤阴,反而致脱。方中大黄、芒硝通便泻下,排除毒性产物,降低颅内压, 减轻脑水肿,同时活血化瘀,改善血液循环,促使新陈代谢。郁金、石菖蒲化湿开窍醒脑。在治疗过程中,血肿穿刺后即可用中药,大便很快通畅,血压增高者,逐渐下降,由此说明, 血肿穿刺引流术解除了血肿对脑组织的物理压迫,化瘀醒神汤活血化瘀,通腑泻下,化湿开窍,相得益彰。

（实习编辑：陈俊琦）

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