麻醉医师对于癌痛治疗的积极态度不仅对癌痛患者有益,也有利于组成高效率的小组来治疗疼痛。传统观念认为,麻醉医师在疼痛治疗中的作用仅限于在必要时进行麻醉操作,主要是运用部分麻醉技术缓解慢性疼痛。在过去的十年中,癌痛的治疗有了很大的发展，强调麻醉师在疼痛治疗中的作用。本文概括了麻醉师在疼痛治疗中的重要作用,并且回顾了癌痛治疗中的基本药理学知识。
麻醉医师在治疗中作用增加的根据
麻醉医师对癌痛治疗的贡献涉及到几个基本概念。这些概念是现代癌痛治疗中用药、护理和姑息治疗的基础。它们包括：（1）药理学知识的新进展。（2）重新评价侵入性和非侵入性治疗的作用，二者是互补的而不是互相排斥的。（3）强调将生活质量作为评价治疗效果的最终标准，不仅包括对疼痛的治疗，还包括对其他症状的治疗。
对阿片类药物治疗的新观点
在这些因素中，最重要的是对长期使用阿片类药物的药理学的重新评价,以及对长期和短期治疗的药理学显著差异的进一步理解。
直到最近，大部分关于阿片类药物的药理学知识来自于试验诱发的或急性疼痛中的单一或有限剂量的治疗研究。因为慢性和急性疼痛是有差异的，所以这些研究结果具有局限性。
治疗时用药不充分与认为阿片类药物有危害的观点有关。这些偏见阻碍了科学的发展、传播和应用。WHO和美国疼痛学会等组织在用药指南中强调了阿片类药物治疗的重要性，陈述了克服对药物危害过分担忧的必要性。
错误概念：“口服阿片类药物无效”
口服吗啡曾被认为是无效的。这一误解来源于对药物临床特性的不充分了解。Beecher等比较了10毫克口服吗啡、阿司匹林和安慰剂在术后患者中的作用，证明口服吗啡的效果差于阿司匹林，和安慰剂一样无效。据此认为口服吗啡无止痛效果。后来研究得出的口服吗啡最大生物利用度证明Beecher的研究中所用的吗啡是亚治疗剂量。其他的研究相继证明阿片类药物无极量限制（无封顶效应），并且大多数副作用（如恶心、镇静）能很快被耐受。
现代观点：口服阿片类药物为首选治疗
直到20世纪60年代，口服吗啡才开始广泛应用，在70和80年代进一步扩大。临床试验证明口服阿片类药物对70％以上的癌性疼痛患者有效。因其有效性和安全性，癌性疼痛治疗专家建议对抗肿瘤治疗无效的患者，口服阿片类药物为首选治疗。
关于神经阻滞和其它治疗方法作用的新观点
支持将口服阿片类药物作为癌痛主要治疗方法的证据非但没有减少侵入性治疗的需求,反而明确了这类治疗的作用。尽管传统观点认为侵入性治疗应被限制在患者人数的30％以下，或只在合理用药不能缓解疼痛或出现副作用时使用，但这仍表明有大量患者需要侵入性治疗。
对癌性疼痛的进一步认识和阿片类药物的更广泛使用，对神经阻滞治疗的适应证产生了影响。随着神经阻滞治疗的发展,人们会问阿片类药物的使用是否应停止或削减。从目前强调生活质量的观点来看,神经阻滞治疗更适合于作为阿片类药物治疗的补充,而不是替代。
药物治疗的趋势
药物治疗是癌痛患者的第一线治疗，通常可以充分缓解疼痛，适合于各类型患者。药物治疗的副作用是可逆的，用药时不需要复杂的技术或稀有的资源。
个体差异性
癌性疼痛具有个体差异，不同患者有不同的表现。例如，并非所有的骨转移患者都产生疼痛。即使出现疼痛，自我感觉和对治疗的反应也因人而异。即使疾病类似，所需的止痛药物剂量也大相径庭，有的每天需服用数十毫克吗啡，而另一些则仅需服用数克吗啡。在同一个患者，一种阿片类止痛药会产生剂量依赖性副作用，而另一种类似药物因不完全交叉耐受性而不会产生副作用。高度的个体差异性要求对每一位患者都应进行认真评估。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药(NSAID)适合于轻度疼痛，与其它止痛药合用可治疗中到重度疼痛，尤其适用于骨转移性疼痛和炎性疼痛。规律用药时效果更佳。副作用有胃肠道、血液系统和肾毒性，以及掩盖发热症状。与阿片类药物相比，非甾体类抗炎药有封顶效应（极量限制），超过此剂量并不能增加止痛效果。
止痛辅助药物
使用止痛治疗的辅助药物是为了加强阿片类药物的止痛作用，减小其毒性，或有助于控制癌症的其他症状。临床上有效的止痛辅助药物有：抗抑郁药、抗惊厥药、口服局麻药和皮质激素类药物。
成瘾性的重新定义
尽管阿片类药物被广泛应用，却受到错误的理解。错误概念和其他非医学因素使阿片类药物没有得到最佳应用。耐受性、躯体依赖性和精神依赖性（成瘾性）曾被认为是同一种综合征的表现，现在被认为是不同的现象。
耐受性和躯体依赖性是与长期使用阿片类药物有关的生理作用，不同于成瘾性。成瘾性是心理介导的疾病，与遗传影响有关，因医疗目的使用阿片类药物很少导致成瘾。耐受性和躯体依赖性不应成为使用阿片类药物充分缓解癌性疼痛的障碍。
躯体依赖性是指一种发生在突然停药或使用药物拮抗剂时出现的停药反应（戒断综合征）。在阿片类药物治疗需停止时，只要逐渐减小药量（10～25％/d）并且不使用拮抗剂，就可避免出现躯体依赖性。耐受性是指服用药物一段时间后，需增加药量才能达到过去的药效。当耐受性导致疼痛增加时，通过增加药量来缓解疼痛是安全有效的。
成瘾性是一种复杂的精神行为性综合征，其特征是无法抗拒地、因非医疗目的而使用某种药物，而不顾生理上和/或心理上的危害。尽管成瘾在药物治疗中极为罕见，不应影响医生的用药习惯，但医生们仍非常关注医源性成瘾的风险。
弱阿片类药物
当NSAID不能充分缓解疼痛时，需要使用“弱阿片类药物”。大部分弱阿片类药物只联合使用（如与阿司匹林联用）。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应，但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分如阿司匹林所限制。考虑到这种复合剂型中的阿片类成分没有封顶效应，故所谓的弱效和强效阿片类药物的划分是人为的，而不是以药理学基础为依据。例如，近来研制出的羟考酮的单一制剂，可随着疼痛的增加逐渐加大剂量来治疗重度疼痛。
最常见的错误是控制疼痛不再有效时，仍继续使用有封顶效应的阿片类药物，而不使用易于控制的较强效的阿片类药物。
强效阿片类药物：吗啡
吗啡是衡量其他止痛药的标准。尽管被广泛应用和研究，关于用吗啡治疗慢性疼痛的错误概念仍在阻碍其最佳应用。
吗啡适用于多种配方，可经多种途径给药。短效吗啡和控释吗啡具有显著的差别。短效吗啡起效时间短（约30分钟），持续时间也短（2到4小时），通常3到4小时给药一次；而控释吗啡起效时间和持续时间均较长，每8或12小时给药一次。
基准止痛药
因为大部分癌性疼痛是持续的，所以周期性用药优先于临时补救性用药。这就使血药浓度稳定，避免因波动产生阵发性疼痛和毒性。如果直到疼痛很严重时才使用止痛药，会产生交感神经刺激，即使强效止痛药也会失去作用。基准止痛药可每隔8或12小时服用控释吗啡，或其它药物。
补救止痛药
短效阿片类药物通常在疼痛加重时使用，间隔为2到4小时。这种疼痛称为突发性疼痛，可能是自发的，也可能和某些特殊活动有关。如果药量不足，疼痛就会有规律地在下一次用药前发生（剂量耗竭）。出现突发性疼痛时，患者应在活动前使用补救剂量。在剂量耗竭时，应增加长效止痛药的剂量。当需要频繁使用补救剂量时，就应增加基准药量。
起始治疗
因为剂量反应和副作用因各种生理和行为因素而不同，治疗应做到个体化。推荐的标准剂量来自于急性和术后疼痛的治疗经验，实际的有效剂量常远远超过推荐的剂量。
口服吗啡治疗可通过几种方案开始。在重度疼痛的病例，开始治疗时用胃肠外吗啡，以后可按1∶3的比率换为口服药物。更常用的是先用短效吗啡，每3到4小时一次，计算出所需的剂量；随后按计算出的剂量给予控释药物，必要时服用补救剂量的短效吗啡。还可以在治疗的开始阶段据经验确定控释吗啡的剂量，必要时服用短效吗啡。无论选用哪种方法，都应通过快速调整降低起始剂量，以减少副作用。
剂量滴定
治疗癌性疼痛的最佳吗啡剂量是能有效地缓解疼痛而不引起严重副作用的剂量。在不同患者，充分缓解疼痛所需的吗啡剂量从60毫克/天到3000毫克/天不等。吗啡没有极量限制，剂量增加止痛作用也随之增加。起始剂量应逐渐增加直到疼痛缓解或出现副作用。如果剂量增加时副作用加重而止痛作用仅有很小的增加，说明疼痛综合征有相对的阿片类药物抵抗性，这时需要用其他的治疗方法。
副作用及处理
虽然大部分副作用可通过治疗而缓解，但仍应认真选择止痛药的种类和剂量以减小副作用。必须对患者讲解相关的药物知识，以避免患者将过敏反应和普通副作用相混淆。
便秘是常见的副作用，需使用缓泻剂来预防和治疗。临床医生要注意患者是否有肠梗阻和大便阻塞。在阿片类药物治疗的起始阶段常出现暂时性的恶心和镇静，继续治疗几天到一周后即可消失。
出现恶心和镇静时应打消患者的顾虑，继续按计划服用止痛药直到耐受副作用。阿片类药物治疗中可逆的中枢神经系统改变包括轻度的镇静状态、嗜睡和谵妄。轻度的认知障碍很常见，容易处理；而严重的中枢神经系统损害通常可以避免。持续的镇静状态可通过服用精神兴奋药物，改用其他的阿片类药物、佐剂或采用神经阻滞等方法得到缓解。
其他强效阿片类药物
其他阿片类药物的药代动力学和药效学特点与吗啡相似。经皮吸收的芬太尼贴剂因起效时间较长，不适用于疼痛不稳定而需迅速调整剂量的患者。美沙酮半衰期较长且不恒定（13到51小时），尤其易在老年患者或肾功能衰竭的患者中产生药物蓄积作用。虽然价格便宜，只推荐作为二线药物，并需要在起始治疗阶段和增量后进行严密的监测。盐酸二氢吗啡酮有多种剂型，可通过口服 、直肠、皮下和静脉途径给药。
避免使用的药物
哌替啶(度冷丁)常用于术后止痛，口服生物利用度较低（4 ∶1），药效持续时间较短（2到3小时），不适合长期使用。长期使用的最大缺点是其毒性代谢产物（去甲哌替啶）在体内蓄积，会导致震颤、肌痉挛和癫，尤其是肾功能衰竭的患者。布朗普顿混和麻醉剂是第一种用于临床治疗的口服阿片类药物，由海洛因、可卡因、酒精、糖浆和氯仿混和而成，现在很少应用。
结论
近年来，医务工作者、公众和政府机构对癌痛治疗的关注明显增加。由于药物治疗的安全性、有效性、简便性和可行性，人们更加强调其在治疗中的重要作用。这里所概括的原则应成为疼痛治疗麻醉师必备的知识。
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