用阿片类止痛药治疗成年患者的慢性癌症疼痛(二)_专业论文_疼痛控制_疾病大全_39健康网

用阿片类止痛药治疗成年患者的慢性癌症疼痛(二)

http://www.39.net　　　　　时间：2003年10月24日

　　剂量滴定治疗

　　能提供最大止痛效果的阿片类止痛药的剂量具有很大的个体差异性。当疼痛不能被很好控制时，不要畏惧继续增加药量。对每个患者而言，最大剂量是不同的，需针对不同个体进行剂量滴定。长期服用阿片类止痛药的患者通常会出现耐药性，由于耐药性或病情的进展，最终患者需服用更大剂量的药物。重要的是要认识到耐药性和躯体依赖性并不等同于精神依赖性（即过去所谓“成瘾性”）。癌症性疼痛长期的治疗经验表明在使用阿片类止痛药缓解癌症性疼痛的患者中发生“成瘾性”极其罕见。

　　如果患者的疼痛一天只加重几次，推荐患者在疼痛出现时服用额外的即释止痛药。然而，基准疼痛增加时，就需要调整控释止痛药的剂量。Levy建议在这种情况下应增加每次服药的剂量，而不是缩短服药间隔。只有在极少数情况下，才需要将口服控释药的服药间隔从12 h 缩短到8 h。

　　美国医学麻醉医师建议最少增加原先每日剂量的25％～50％。举例来说，如果一个患者每4 h服用15mg即释吗啡（24 h的总量为90mg）仍然感到疼痛，在下一个24 h应额外服用20～50mg的吗啡。如果增加剂量后24 h，患者的疼痛评分仍≥ 5分（0～10分的评分标准），就应将用药的日剂量增加50％～100％。

　　如果剂量增加后疼痛仍不能充分缓解，或者出现了不可控的副作用，可以更换为其他种类的阿片类止痛药，因为患者对另外种类的阿片类止痛药的耐受性可能较小。用药指导中建议当一种阿片类止痛药更换为另一种阿片类止痛药，后者的剂量应为前者达到同等止痛效果的剂量的50％～75％。（表3）是阿片类止痛药间的剂量换算表，也可用于不同给药途径间剂量换算。下面介绍一种简单的换算方法：先算出患者服用的每一种阿片类止痛药的24 h的累积药量，再换算为口服吗啡的剂量。然后将口服吗啡的剂量换算为新选用的药物的剂量。最后，将新算出的剂量减少25％～50％。这样就能估计出患者服用的新药物的最佳起始剂量。

表3　阿片类药物剂量换算表

药物	非胃肠道途径药量	口服药量	非胃肠道途径药量 ∶口服药量

吗啡	10mg	30mg	1∶3
二氢吗啡	1.5mg	7.5mg	1∶5
可待因	130mg	200mg	1∶1.5
羟考酮		15～30mg
二氢可待因酮		30mg
芬太尼	0.1mg

　

　　如果患者服用的阿片类止痛药需减量或停用时，应该逐渐减量，以免出现戒断症状（寒战、出汗、腹部绞痛、呕吐）。美国疼痛医学会建议前两天减药50％，接下来每两天减药25％，直到每天剂量相当于30 mg口服吗啡的药量。继续服用该药量两天，即可停药。

　　副作用

　　吗啡类止痛药常见的副作用有：便秘、恶心、镇静和瘙痒。其中，便秘是最常见、最难以耐受的副作用。建议服用阿片类止痛药的患者采用一些预防措施，例如进食富含纤维的食物，和/或服用缓泻剂。美国疼痛医学会建议每天服用100～300mg多库酯钠，同时服用番泻叶：2～6片，每天两次。Levy则认为服用大便松软剂无效。他建议先服用番泻叶，剂量可逐步调整到：4片，每天三次；如果48 h仍无大便，可服用双乙酰氧苯基甲基吡啶：2～3片，每天三次。服用缓泻剂的剂量因人而异。

　　恶心通常不会在治疗过程中长期持续，最初出现恶心时可服用胃复安或甲哌氯丙嗪。镇静也只是在治疗的起始阶段出现，随后患者会出现对镇静副作用的耐受。将阿片类止痛药和非镇静性止痛药（例如，对乙酰胺基酚）联合使用，会减小镇静副作用。在治疗的起始阶段出现可出现瘙痒，这是由于组织胺释放所引起，而非对阿片类药物过敏所致，可用苯海拉明治疗。真正的对阿片类药物过敏很少见，如果患者确实对吗啡过敏，可选用美沙酮和芬太尼。它们的化学结构和吗啡有较大的差异，不大可能发生交叉反应。

　　长期服用阿片类药物的患者，尤其是服用合适的剂量，不会发生呼吸抑制。对于以前未服用过阿片类药物的患者需监测数小时，直到超过预期的药物峰效时间（表2），以观察是否有呼吸抑制表现。如果患者服用阿片类药物超过一周而出现呼吸抑制，美国疼痛医学会建议将0.4 mg纳洛酮溶于10 ml生理盐水中静脉推注，每两分钟推注0.5 ml。一旦呼吸状态稳定，应减少或停用纳洛酮，以免纳洛酮对抗药物的止痛作用而导致突发的疼痛危象。如果患者正在静脉滴注或推注阿片类药物时出现呼吸抑制，停止给药或减慢给药速度即可改善呼吸状况。

表2　药物的药代动力学

药物	起效时间	峰效时间	药效持续时间

口服即释药物（吗啡、二氢吗啡酮、可待因、羟考酮、二氢可待因酮）	0.5 h	1.5～2 h^＃	4 h
缓释口服药（美施康定、奥施康定＊）	1h	2～3h	12h
皮下注射药（吗啡或二氢吗啡酮）	10～15min		3～4h
静脉内药物（吗啡或二氢吗啡酮）	5min	15～30min	1～2h
静脉内药物（芬太尼）	很快	1～5min	0.5～1h
皮肤贴剂（芬太尼）	12h	24～48h^＋	72h

＃：如前一次服药后疼痛无明显缓解，且副作用轻微或能耐受，可在2 h 后服相同剂量的药物　　＊：皮下注射时，通常比静脉内给药起效慢且持续时间长

　

　　佐　剂

　　阿片类药物的佐剂有多种，其添加更有利于疼痛的治疗。表4列出了几种在某些患者中有效的佐剂。非甾体类抗炎药、皮质激素类药物、抗惊厥药和抗抑郁药是常用的佐剂。然而，使用止痛药佐剂也有潜在的问题和/或副作用，详见表4。

表4　佐剂类药物

佐剂	疼痛种类	说明

非类固醇抗炎药	骨性疼痛，软组织侵润性疼痛	血小板减少、溃疡病或消化道出血、肾功能不全患者避免使用
皮质激素类药物	神经或脊索压迫性疼痛	过快停药会导致疼痛加重软组织侵润性疼痛
抗惊厥药（卡巴咪嗪、氯硝安定、加巴喷丁和γ－氨基丁酸）	神经损伤或神经疼痛	卡巴咪嗪可能会引起中性粒细胞减少症
三环抗抑郁药	神经性疼痛，合并抑郁或失眠的疼痛	阿密曲替林有强烈的抗副交感神经作用，可引起便秘、口干
苯二氮类	合并焦虑或肌肉紧张的疼痛	合用苯丙二氮可减少阿片类药物剂量，以避免出现呼吸抑制，但可引起精神状态的改变

　

　　结　论

　　治疗癌症性疼痛有很多的药物可供选择。采用合适的药物和剂量，同时注意处理副作用，能充分缓解大多数患者的疼痛。适宜每一个患者控制疼痛所需的剂量和措施不同，在治疗中需要采取个体化方案。

　　疼痛增加时应正确调整阿片类药物的剂量，对成瘾性的顾虑不应成为充分止痛治疗的障碍。

　　对患者和家属来说，不充分的疼痛治疗会增加他们不必要的压力，充分的止痛治疗可以提高患者的生活质量。

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