胰腺癌及壶腹部癌

　　胰腺癌占全身癌肿总数的１～２％，近年来国内外的发病率均有增长趋势。壶腹部癌是指胆总管下段和十二指乳头的恶性肿瘤，比较少见，但其诊治措施与胰头癌有不少共同点，过去习惯上将它们合称为壶腹周围癌，故也并在本节内介绍。

　　【治疗】

　　（一）胰腺切除术

　　胰腺癌的根治方法为手术切除，由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为４～９个月，手术切除率在２４％以下，故多数报告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除术分为：

　　１．胰十二指肠切除术 适用于胰头癌和壶腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式（见图３3-５）。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有

　　①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；

　　②胰腺切端与空肠作端侧吻合；

　　③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十 二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第１、２站手术的基础上适当增加选择性清除第３站淋巴结。

　　２．保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 １９７８年Ｔraｖｅｒso首先创用此ＰＰＰＤ手术，其优点有：

　　①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；

　　②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置５～７天即可。

　　３．全胰腺切除术

　　近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为１９～２４％，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症。

　　４．局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。

　　在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：

　　（１）胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。

　　胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为１４％，将胰残端套入空肠内则为１３％。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。
　　 由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为６～５０％，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Ｃhrist等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为１２％，而未加做者为９％。Ｇraｃｅ等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为９％和１２％，吻合口溃疡发生率分别为４％和６％。

　　（２）胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：

　　①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；

　　②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；

　　③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。

　　（３）分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作ＰＴＣＤ，黄疸减轻后，再作切除手术。

　　（４）不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过３０ｃｍ，方可避免胰、胆管的上行性感染。

　　（二）姑息性手术

　　对于不能切除的胰头癌病例并已伴有十二指肠和胆总管梗阻者，可行胃空肠吻合和胆总管空肠吻合，以缓解其梗阻症状。至於尚无梗阻症状是否需作预防性胃空肠吻合术，目前尚有不同看法。胃空肠吻合术有产生胃排空迟缓和吻合口溃疡的危险。Sａrr等复习１９６５～１９83年１万例胰头癌病例，因未能切除而单行胆道分流，其后有１６％病例发生十二指肠梗阻而需再次手术。因此，他们建议常规作预防性胃空肠吻合术，并不增加手术死亡率。

　　（三）化疗和放疗

　　常用的化疗药物有５-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素和链佐霉素，联合用药可使３０～４０％胰腺癌患者获得暂时缓解，但最终效果令人失望。

　　Ｈｉroｋａ等在切除术中以及术后给予放射治疗３０００Gy，１年生存率可自５０％上升至７５％，但两年时无差别。美国国家癌肿研究所和胃肠肿瘤研究组（GIＴＳＧ）在有对照的前瞻性研究中均证明切除术加术中照射是有效的。但在未切除肿瘤患者术后采用放疗的效果不理想。如化疗（氟尿嘧啶）和放疗（４０Ｇｙ）共同使用则可延长生存期，平均为１０个月。

　　（四）并发症的处理 晚期病例常发生下列并发症。

　　1. 胆道梗阻　

　　可行经皮胆道引流（ＰＴＣＤ）或胆总管空肠吻合术。胆囊空肠或胆总管空肠吻合的死亡率分别为１６％和２０％，其生存期分别为５．３月和６．５月，但胆囊空肠吻合者常有黄疸复发和胆管炎的发生。

　　２．十二指肠梗阻

　　除因动力紊乱外，可作胃空肠吻合，以解决营养补充的问题。

　　３．疼痛

　　术中放射对缓解疼痛有效。胰腺癌引起的疼痛有三种原因，已如前述。术中或经皮药物内脏神经阻滞（酒精）是最常用的方法。Ｌｅｕng用７５％酒精经皮阻滞腹腔神经丛，８５％病人疼痛解除，疗效可持续２、３月。华山医院外科采用腹脏神经丛切除术，疼痛缓解可持续３～４月，可在探查术中证实胰腺癌未能切除时即予采用。

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