保守治疗
具体方法包括以下几个方面:
(1)禁食;在怀疑或一时诊断有食管损伤时,应立即停止经口进食、进水,并嘱病人尽可能地减少吞咽动作。事实上要求病人绝对不做吞咽动作是可能的。
(2)胃肠减压:尽管有人提出选择性地应用胃肠减压,认为放入胃肠减压管使食管下段括约肌不能完全关闭,有可能加重胃返流,但多数认为应常规使用胃肠减压,以减少胃液的潴留,采用多孔的上下缘,以达到有效吸引置于食管穿孔的上下缘,以达到有效吸引,防止外渗的作用。除胃肠减压外有时还需经鼻腔间断吸引口咽部分泌物。
(3)广谱抗生素:食管穿孔后引起的主要病理是食管周围组织的炎症感染,如纵隔炎,胸膜炎或腹膜炎,因此一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生素。广谱抗生素需使用至少7~14d。
(4)维持营养:由于食管穿孔的治疗时间较长,往往需停止经口进食10d以上,因此不论是否采用保守治疗,都需要在最初治疗时,同时建立预防性的胃肠外营养或有效的胃肠道营养如空肠造瘘。
(5)及进纠正和维持水、电解质平衡。
(6)经食管灌洗:Santos 1986年报道8例经食管灌洗治疗食管破裂成功的经验。其中3例首选手术治疗失败,改用食管灌洗治愈。国内陈维华报道了用同样方法灌洗食管治疗胸内食管破裂的经验。他们的做法是置胸腔引流食管进入脓腔,达漏口处,并用负压吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔,再口服含抗生素的无菌盐水(如庆大霉素),第小时50~100ml。晚10时到晨6时停服,胸腔引流出的液体污浊时或量较多时,口服量增加。一旦引流量减少,液体转清,即开始进食牛奶、豆浆,每次进食后服抗生素,用无菌水冲洗食管,防止食物残渣在食管腔外存留。引流量少于30~50ml时,行食管造影或口服亚甲蓝,证实瘘口封闭,X线胸片无积液,改为开放引流,逐步退出。这种方法利于早期肺膨张,消灭残腔,促进食管早期愈合。当不进食时将胃肠减压管放在穿孔部位,用生理盐水或抗生素溶液灌入冲洗。
(7)穿过癌瘤或气管食管瘘的部位,在食管腔内置管或置入支架,也不人用于治疗食管穿孔。
保守治疗24h如果症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。
(实习编辑:罗荣兰)
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