胆道手术中十二指肠损伤的治疗

　　摘　要：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法：收集两家医院遇到的8例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。结果：本组4例系在Baker's探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤;2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤;2例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤指肠前壁，其中1例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血;另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈6例，死亡2例。结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。

　　胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否　，直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例，并就其防范及处理进行探讨。

　　1　病例资料

　　1.1　探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁

　　例1，男，46岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker's扩张器反复　多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后　壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂　肠切除、Child's吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。

　　例　2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取　石。在以Baker's扩张器探查胆总管时“脱　空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。

　　例3，男，53岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄　括约　肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，无法控制而死于MOF。

　　例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶　腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间　隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠　造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。

　　1.2　分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

　　例5，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部　广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。　分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合　并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。　控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。

　　例6，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊　与干门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当　时病人情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第　二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。

　　1.3　邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

　　例7，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除　、胆总局　管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中　。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从　漏　口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压;肝下间隙双套管持续吸　引;胆道T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。

　　例8，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8　.0cm×3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。　术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口　，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。

　　2　讨论

　　2.2　胆道手术中十二指肠损伤的处理

　　2.2.1　对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损　伤　仅修补即可;广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二　指　肠腔内外引流，以保障愈合;肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。

　　2.2.2　胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远　端　狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组4例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为　作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压　引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠　Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。本组例1，不适当扩大手术范围，最后死　于严重并发症;例3，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补，手　术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡;例4，虽已行胆　管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此三例　教训值得吸取。

　　2.2.3　对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可　用　浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗　漏。

　　2.2.4　充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠　腔　内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素[1]。鼻胃管引　流难　以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合　。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。

　　方法可取大口径双套管置于肝　下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于　术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

　　2.3　抗感染和全身营养支持

　　抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍　是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要[2]。

　　对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延　病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

(责任编辑：王杨)

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