异位ACTH综合征的分析

　　异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征是最常见的一种异位内分泌病，也是研究最广泛的伴瘤综合征。主要由于恶性肿瘤分泌过多的ACTH所引起，少数是由于分泌过多促肾上腺皮质激素释放因子(CRH)所引起 。近年来随着对此病认识的提高，发现的病例数也随之增多。查阅自1981年1月～2001年12月共21年皮质醇增多症病例，从1990年以后诊断为异位ACTH综合征8例次，现将资料报告如下，旨在为该病的临床研究积累资料。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　8例次异位ACTH综合征，男6例、女1例，其中1例分别于2年间因不同部位肿瘤伴ACTH增高而手术治疗，2次均有手术病理证实，在此统计为2例次;年龄6～51岁、平均38.1岁，病程(就诊时已出现症状时间)2个月～2年、平均6.4个月。1.2 实验室结果判断方法

　　1.2.1 内分泌检查

　　测8:00血皮质醇(BC)(正常范围138.0～772.8nmol·L -1 )，血皮质醇昼夜节律消失的判断标准为0:00BC水平不低于同日8:00BC水平的50%。24h尿游离皮质醇(UFC)的正常范围为24.8～430.5nmol·L -1 。午夜1mg地塞米松抑制试验的判断标准为午夜0:00口服1mg地塞米松，次晨8:00的BC不能被抑制到对照值的50%以下，以第1天8:00血皮质醇为对照值。经典小剂量地塞米松抑制试验为口服地塞米松0.75mg，1次·6h -1 ，连服2d;大剂量地塞米松抑制试验为口服地塞米松2mg，1次·6h -1 ，连服2d，分别在试验前及试验后测8:00BC、UFC，阳性结果判断为不能被抑制到对照值50%以下。基础ACTH的正常范围为0～10pmol·L -1 。

　　1.2.2 生化检查

　　分别观察肝功、血钾、血钠、CO 2 结合力(CO 2 CP)的情况。

　　1.2.3 影像学检查 分别给患者检查CT、MRI及B超。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现

　　除肿瘤的一般症状外，本组患者皮质醇增多症的症状多不明显。

　　2.2 内分泌检查结果

　　8:00BC在735.8～4572.0nmol·L -1 (平均1635.6nmol·L -1 )，仅2例在正常范围，余明显高于正常;5例次测昼夜节律，均提示节律消失。24h UFC为1279.0～9979.0nmol·L -1 (平均4026.74nmol·L -1 )，均明显高于正常。2例行午夜1mg地塞米松抑制试验，均为阳性。2例行经典大小地塞米松抑制试验，结果也均为阳性(即不能被抑制)。有7例次测定ACTH，均明显升高，在13.0～97.4nmol·L -1 (平均49.65pmol·L -1 )。

　　2.3 生化检查

　　3例肝功轻度异常;7例次血钾低于正常，最低为1.6mmol·L -1 ，平均2.6mmol·L -1 ;7例血钠高于正常，平均149.63mmol·L -1 。8例次均提示CO 2 CP高于正常，最高达41mmol·L -1 ，平均32.38mmol·L -1 。

　　2.4 影像学检查

　　8例次均行CT检查，其中5例提示双侧肾上腺增生，1例示单侧肾上腺肿块影。

　　2.5 诊断

　　8例次中有5例次行手术治疗，病理学检查结果支持临床诊断，3例为临床诊断。其中诊断为恶性胸腺瘤2例，胸腺类癌2例，右下肺癌并纵隔淋巴结转移1例，腹膜后恶性神经母细胞瘤1例，胰腺内分泌腺瘤1例，异位鞍背ACTH综合征、肝癌1例。

　　2.6 治疗

　　5例经切除原发肿瘤后，复查ACTH降到正常。3例因病情重，失去手术时机，用氨鲁米特、酮康唑及氨体舒通等药物化疗及对症治疗以缓解症状。

　　3 讨 论

　　异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇而引起的症侯群。本组所观察到的病例病程均较短，仅有1例为手术2年后再发，余均在1年内、多在半年复发，男性多见。

　　本组病例的血ACTH、UFC均明显高于正常， 8:00BC仅2例在正常范围，且在正常高限，做昼夜规律试验者示正常的昼夜节律均消失，午夜1mg地塞米松试验及经典小剂量地塞米松试验均不能抑制，但皮质醇增多症典型症状出现少，可能与患者病情重、病程短，内分泌症状未出现而原发病已有明显症状有关;同时观察到本组患者水肿、糖代谢异常、色素沉着发生率较高，其次为感染、痤疮、向心性肥胖、精神症状和多血质面容。生化检查为低血钾、高血钠、碱中毒。CT检查多数有肾上腺增生。因此临床上对ACTH、8:00BC、UFC明显增高，不被大剂量地塞米松试验抑制，低血钾、高血钠、碱中毒及肾上腺增生的病例应疑及异位ACTH综合征 ，伴色素沉着者更应高度怀疑本病。本病病因以胸腺瘤、胸腺类癌多见，本组病例也证实这一点;因此，临床上有类似病例且伴低血钾、高钠、碱中毒(补钾不易纠正)，伴或不伴皮质醇增多症，均应疑及此病。由于异位ACTH分泌瘤体积常较小，且较隐匿，若临床疑及此病应予肺部和纵隔CT或MRI检查。

　　治疗上应依据病因而定，此组病例多为恶性，确诊时多数已经转移，病情较重，治疗十分困难，仅可采用药物化疗及对症治疗以缓解症状。

（实习编辑：罗荣兰）

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