抗利尿激素异常分泌综合征的鉴别诊断

　　颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，而会导致有关水盐代谢激素的分泌异常。目前关于低钠血症发生的病因有两种理论，即抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)和脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。SIADH理论是1957年由Bartter等提出的，该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。但70年代末以来，越来越多的学者发现，发生低钠血症时，患者多伴有尿量增多和尿钠排泄量增多，而血中抗利尿激素(ADH)并无明显增加。这使得脑性耗盐综合征的概念逐渐被接受。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水钠增多。该理论可以很好地解释一些临床现象，如低血钠时伴有尿量增多，钠排泄量增多，循环血容量降低等，因此，被越来越多的学者所接受。但究竟是何种机制影响了肾脏功能，仍是未解之题。临床上患者表现为与脑部损伤程度不符的意识障碍，清醒患者出现神情淡漠，主诉厌食、恶心、呕吐，血钠严重降低时可以出现癫痫，木僵和昏迷，甚至危及生命。治疗以对症补充氯化钠和盐皮质激素为主，伴有尿量增多者，可予垂体后叶素治疗。如患者表现为高血容量的SIADH，则应限制患者水的摄人量。

　　DI:是以ADH分泌释放不足，引起烦渴、多饮、多尿及低比重尿为特征的综合征。正常生理情况下，ADH根据人体的摄水量，体内渗透压的变化，调节肾远曲小管与集合管的通透性，促进水分重吸收。DI时，由于ADH缺乏，导致尿液浓缩障碍，尿渗透压降低，大量水分从尿中排出，细胞外液量减少，血浆渗透压上升。其中垂体和下丘脑部位手术是引起DI的重要原因之一，被称为ADH敏感性DI 。

　　SIADH:是由于ADH分泌增多，导致体内水分增加，出现低钠血症，尿渗透压高于血渗透压，低钠而无脱水，中心静脉压增高的一种综合征。它首先由Schawartz等于1957年提出，当时发现2例肺癌患者出现严重低钠血症，后证实肺癌中燕麦细胞产生一种异源性ADH，导致ADH增多，称为SIADH。此后有报道颅脑手术创伤、颅脑外伤等也是直接导致ADH分泌增多的原因之一，其机理多为损伤刺激下丘脑，使ADH分泌增加所致。此外，ADH分泌反馈机制障碍， ADH对肾小管上皮细胞作用增强也是导致SIADH发生原因。 CSWS:是由于尿钠丢失，导致低钠血症和细胞外液量减少，渗透压增高，中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。Peters等最初报道3例患者，血钠均<120 mmol/L，伴有尿钠丢失，对盐替代治疗有效，推测促肾上腺皮质激素分泌异常，是发生尿钠丢失的主要原因并提出CSWS概念。随后，相继有作者报道了第三脑室肿瘤、鞍区肿瘤、颅脑损伤患者存在有血细胞、血浆容量、全血容量减少、低血钠伴体重下降等CSWS的表现。目前研究证实，ANP、BNP及G毒毛旋花甙类似物在CSWS发生、发展过程中扮演着重要作用。 ANP:1979年De Bold在大鼠心房肌中发现了一种特殊颗粒，其生理作用与调节电解质平衡有关，数量与盐负荷有关。通过给大鼠静脉注射这种颗粒，可以明显的促进利钠和利尿反应，称ANP。ANP是目前已知最强大的排钠利尿剂，其利尿作用为速尿的500～1000倍，一般在注射后1～2min即起效应， 5～10min达最大效应，持续1～2h。研究发现ANP在脑内也有广泛分布，其中以下丘脑视前区含量最高，其次是桥脑、终板、室周核、孤束核及正中隆起。当摄入高盐、细胞外液渗透压升高、血容量增加、心房肌牵张、心率和血压的增高等都可以刺激ANP的释放。刺激第三脑室区域可引起血ANP迅速升高，而损伤该区域、正中隆起和垂体小叶切除，则可阻断ANP释放或减少，导致血容量扩张。 BNP:最初在猪脑中发现，经证实BNP位于下丘脑，该部位受损时可释放出BNP。此外，脑血管痉挛也可使BNP升高。BNP的生物效应类以ANP。蛛网膜下腔出血患者出现的低钠血症与血清BNP升高有关。 G毒毛旋花甙类似物: Yamada等发现在鼠脑内注射高渗盐水引起的尿钠排泄，该效应可被注射入脑室的地高辛抗体所阻断，提出在脑组织中有G毒毛旋花甙类似物存在并与CSWS有关。随后， Yamamato的研究证实， G毒毛旋花甙类似物的免疫活性物存在于鼠的下丘脑和延髓中，它的释放与下丘脑损害有关。 DI患者，多有烦渴、多饮、多尿、头痛、记忆力减退，皮肤干燥、心悸等临床症状表现，并可伴有水、电解质紊乱。DI可出现3个时相: ①即刻多尿，在术后数分钟或数小时出现，持续数小时到数天。②间歇期，由于储存ADH的动员，尿量可维持正常数小时到3d。③轻度的永久DI，发生在术后几天，因为神经元退行性变造成核部分受损所致。诊断标准:成人每日尿量在3000ml以上，儿童在2000ml以上，尿比重<1.006。血浆渗透压正常或稍高，尿渗透压<300mmol/L。 SIADH患者，因体液容量正常，故无脱水浮肿症状，皮肤弹性和血压可保持正常，表现为低钠无脱水。当血钠<120mmol/L时，可出现恶心、呕吐、头痛;当血钠<110mmol/L 可发生嗜睡、躁动、谵语、肌张力低下、腱反射减弱或消失甚至昏迷。诊断依据:渗透压<280mmol/L，尿渗透压>600mmol/L，中央静脉压增高，肾及肾上腺功能正常。 CSWS时可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快。诊断依据:细胞外液减少，负钠平衡，水摄入与排出率<1，肺动脉楔压<8mmHg， 中央静脉压<6 mmHg，体重减轻。Ogawasara提出每日对CSWS患者定时测体重和中央静脉压是诊断CSWS和鉴别SIADH最简单和实用的方法。 DI:主要根据病情变化选用不同的ADH制剂。①垂体后叶素:皮下注射，每次5～10U，每日2～3次; ②垂体后叶素鞣酸油剂:肌肉注射，每次2.5～5U; ③去氨血管加压素:鼻粘膜吸入，每次10～20mg，每日2次; ④赖氨酸加压素:鼻喷雾治疗，每次应用，疗效可维持4～23h。另外，对轻症患者口服氢氯噻嗪、氯磺丙脲、氯苯丁酯等，可产生一定疗效。 SIADH:治疗原则主要是纠正低血钠和防止体液容量过多。可限制液体摄入量，每日<500～1000ml，使体内水分处于负平衡以减少体液过多与尿钠丢失。注意应用利尿剂和高渗盐水，纠正低血钠与低渗血症。当血渗透压恢复，可给予5%葡萄糖溶液维持，也可用抑制ADH药物，去甲金霉素1～2g/d口服。 CSWS:治疗主要是维持正常水盐平衡，给予补液治疗。可静脉或口服等渗或高渗盐液，根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。伴有贫血者应输全血。高渗盐液补液速度以每小时0.7mmol/L， 24h<20mmol/L为宜 ，如果纠正低钠血症速度过快可导致脑桥脱髓鞘病，应予特别注意。

（实习编辑：罗荣兰）

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