急性胰腺炎治疗最新进展

　　重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，与以往的内科治疗除常规综合治疗外，其不同之处如下：

　　（1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行微创腹腔灌洗，此方法创伤小，操作简单，并灌洗充分，可达到较腹膜透析方法更好的疗效。

　　（2）中药大黄治疗：在SAP治疗中，肠麻痹治疗、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而中药大黄具有退热、抗感染、消炎和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺、和抑制氧自由基生成，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内PH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌能易位，降低胃肠粘膜的通透性。

　　（3）内镜治疗：有专家认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头肌切开可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。

　　因此在传统SAP治疗方法基础上，联合微创腹腔灌洗、中药及急诊内镜治疗能有效提高SAP治愈率，降低其并发症和死亡率。

　　目前对急性胰腺炎的治疗主要还有以下研究：

　　1、合理抗真菌治疗

　　SAP为真菌感染高危人群，首先，针对SAP所处病程不同采取不同预防措施：

　　全身炎症反应期，防治关键是及时纠正过度炎症反应，恢复组织灌流，尤其是胃肠道，尽量减少肠粘膜的缺血再灌注损伤；全身感染期，要及时清除感染坏死灶、针对性使用抗生素；残余感染期常有消化道瘘及严重消耗而导致的营养不良，此时应加强以肠外营养为主的营养支持手段以增强机体免疫力，同时充分引流消化道瘘形成的残腔。其次，应尽量减少各种危险因素，如避免长期使用广谱抗生素、大量输血及抗酸药，及时去除各种导管，必要时采用消化道去污法以减少肠道菌群移位。最后，医护人员要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

　　2、合理营养支持

　　合理的营养支持的目的不仅仅在于改善SAP病人的营养状况，更重要的在于维护肠道粘膜屏障及机体免疫功能，以防止肠道菌群移位感染的发生。

　　在SAP不同时期分别实施肠内及肠外营养，并给于特异性的胃肠道粘膜及免疫营养底物，可有效维护肠粘膜屏障和机体免疫功能，减少炎性介质的过量释放，有效降低感染率和死亡率，从而对SAP起到积极的治疗作用。

　　研究表明，长期全胃肠外营养（TPN）有许多不利的影响，而早期空肠内营养（EN）更加符合急性胰腺炎治疗的要求，经空肠给予中性要素饮食可避免头、胃、肠三相的分泌，使胰腺保持静止修复状态，在距幽门90cm以上进行空肠内营养不会引起胰液分泌的增加。与TPN相比显示，早期EN能显著缩短住院天数、减少费用、降低ARDS、胰腺坏死感染的发生率，提高SAP的临床治愈率、降低病死率。早期肠内营养明显降低感染等并发症，无论从有效性、病人的耐受程度、临床结果和费用等方面，均提示EN较TPN营养途径更有利于重症胰腺炎。

　　且EN应从低脂或小分子肽要素膳开始，治疗过程应根据病人的耐受性和病情变化及时调整肠内营养剂的输注速度、浓度和温度。不适当的EN可导致腹痛、腹胀症状加重，从而使病情反复或加重。认为急性反应期EN必须遵循以下原则：1。血液动力学和内稳态稳定，确保没有腹内高压；2。胃肠功能已恢复，确认没有肠梗阻；3。确认营养管位于空肠；4。输注速度循序渐进，如果腹痛、腹胀症状加重应及时停止。

　　3、奥曲肽预防ERCP（自内镜下逆行胰胆管造影）术后胰腺炎及高淀粉酶血症的研究表明：ERCP临床应用以来，胰腺炎是术后最常见的并发症。生长抑素广泛存在于胃肠道及胰腺，能抑制胰泌素及胆囊收缩素而间接影响胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种合成的生长抑素类似物，有更长的生物半衰期，也是一种有效的胰酶分泌的抑制物。

　　4、高渗盐水

　　有人用大鼠做研究，研究高渗盐水对重症胰腺炎大鼠全身性炎症反应的影响。结果表明：高渗盐水减轻SAP大鼠的胰腺、肺组织病理损伤与其高渗性因素有关，一方面使微循环得到改善，胰腺炎症程度减轻，胰酶降低；另一方面使内脏毛细血管、肺内皮细胞肿胀减轻，渗出减少，从而减轻全身性炎症反应。另外，高渗盐水能减少粒细胞介导的言行反应所致组织器官损伤其机制可能通过直接抑制粒细胞毒性反应，导致促炎细胞因子和抗炎细胞因子水平的变化，使全身性炎症反应及组织损伤减轻。

　（实习编辑：陈占利）

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