从真实病例认识再障

　　再生障碍性贫血（简称再障）是一组由化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，其特征为外周血全血细胞减少。临床上分为急性和慢性两种类型。慢性者起病缓慢，症状轻，经过正确地治疗，绝大多数可获得长期缓解或基本治愈。而急性再障发病急，临床症状重，早期死亡率较高，是一种非常凶险的血液病。但随着免疫抑制治疗的广泛应用，骨髓移植技术的日臻完善，支持治疗的快速发展，目前急性再障患者的生活质量和生存期均明显提高，大部分患者可获得痊愈。所以可以说再障并不可怕。下面，我结合我院两个急性再障病例谈谈本病的病因、症状、治疗、预防以及日常生活中的注意事项等问题，希望对病友及其家属有所帮助。

　　病案1：患者张某，男，21岁。一天，他发现自己的胳膊皮肤等多处出现出血点，十天后去医院就诊，查得：白细胞 0.92×109/L，血色素 92g/L，血小板13×109/L，胸、髂骨增生重度减低，淋巴细胞比例90％，最后医生诊断为“急性再障”。给予抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢霉素A（CSA）治疗，辅以抗感染、血制品输注对症处理。ATG/CSA治疗后40天，中性粒细胞＞1.0×109/L，50天时脱离血制品输注；此后血象持续上升，ATG治疗8个月后血象完全恢复正常（白细胞8.34×109/L，红色素125g/L，血小板127×109/L），无任何临床症状。随访至今，患者身体状况良好，已恢复正常生活与学习。

　　病案2 ：患者陈某，男，12岁。因间断性出现鼻出血、血尿，并且有渐进性乏力，伴反复发热。两个月后去医院就诊。当时查得：白细胞0.40×109/L，红色素79g/L，血小板10×109/L，感染、出血症状非常重，医生诊断为“急性再障”。给予积极的抗感染等对症支持治疗，并接受ATG/CSA治疗。ATG/CSA治疗后3月血象渐上升，脱离血制品输注。6个月时血象恢复正常（白细胞4.99×109/L，红色素123g/L，血小板219×109/L），无任何临床症状。之后，随访、观察两年，患者病情稳定无反复，获得痊愈。

　　再障的病因

　　临床上约50％～75％再障病例原因不明，为特发性病例；而继发者主要与药物、化学物质、电离辐射、病毒感染相关。药物中最常见的是氯霉素。此外，解热镇痛药阿司匹林、抗甲状腺药他巴唑等许多药物也可能导致再障。近来随着抗肿瘤药物的广泛使用，与之相关的再障发生率也有上升趋势。化学毒物中以苯及其衍生物与再障的关系最为肯定。目前家庭装修十分普及，由此引发的再障病例日益增多，特别值得我们关注。其他化学毒物如染发剂、有机溶剂、杀虫剂、农药等也可为致病因素。在病毒感染中需要强调的是肝炎病毒，在亚洲，肝炎后再障可占再障病例的4％～10％，多发生于肝炎恢复期内，病情严重，死亡率高。而上述病案中的张某、陈某经详细询问病史均无明确的病因。

　　再障的临床症状

　　在人体血液中，主要的细胞成分为红细胞、白细胞和血小板，分别司职供氧、抗感染和止血功能。再障患者由于骨髓造血干细胞损伤，导致以上三种细胞成分缺乏，故不能有效地执行上述功能，在临床上表现为贫血、感染和出血。

　　贫血症状主要包括面色苍白、乏力、眩晕、耳鸣、活动后胸闷、心悸等，且随着病程发展上述症状加重。感染具体为发热，症状依感染部位不同而异。最常发生感染的部位是消化道的两端即口腔和肛门周围，肺感染亦较常见。出血症状包括无诱因的皮肤瘀点、瘀斑、鼻腔出血、牙龈渗血、口腔血泡、呕血、黑便和血尿等，急性再障患者还常发生眼底（多伴有视力障碍）和颅内出血（伴有神经系统异常表现）。慢性再障多以贫血为首发和主要症状，且发展慢，程度轻；急性再障则多以感染和出血为首发和主要症状，发展急骤，病情重。

　　上述病案中的两个患者均为急性再障，而张某主要以皮肤出血为临床表现，无内脏出血和严重感染症状，陈某则以出血和感染为表现，特别是感染症状较重且顽固，反复出现了口腔的混合感染及肺感染等。

　　再障的治疗

　　慢性再障的治疗是以雄激素联合CSA为主，同时可辅以中医中药治疗，绝大多数患者经过正规的治疗能够取得满意的疗效，达到长期缓解或基本治愈。对于急性再障，目前将免疫抑制治疗（IST）和异基因骨髓移植（BMT）并列为急性再障的标准治疗。同时急性再障还需接受积极的支持治疗，包括造血因子注射、血液制品输注、抗生素治疗、雄性激素刺激造血等多种治疗手段。

　　上述病案中的张某、陈某均是以ATG/CSA联合免疫抑制治疗为主的综合治疗的成功范例，类似的成功病例还很多。值得强调的是，对于接受ATG/CSA联合免疫抑制治疗的急性再障患者，应注意CSA剂量调整及其疗程时间，为了尽量减少CSA毒副作用，初始剂量宜小（如3～5 mg/kg/d）以后逐渐递增剂量，用药期间监测血药浓度及血浆肌酐浓度，以血药浓度维持在200～400ng/mL为宜，若血浆肌酐浓度上升超过基础水平的30%，则应减量。待患者造血功能完全恢复正常后，CSA剂量减半维持用药6个月左右，以防早期复发。

　　目前临床运用以下治疗方案已获得良好的效果，即：

　　分型治疗，急性以IST（和BMT）为首选，可联合造血因子；慢性以雄激素治疗为主。

　　合并用药，无论急、慢性联合用药均优于单一用药。

　　坚持用药，再障的造血恢复是一个较慢的过程，需长期用药治疗，半年、1年甚至数年方能奏效（尤其是慢性者）。

　　维持用药，切不可缓解后立即停药。

　　重视支持治疗，特别是积极的抗感染治疗。

　　最重要的是早期诊断，早期治疗，慢性型病程在半年内即开始治疗，治愈加缓解率80％，而病程两年以上者只有30％；急性再障的治疗更要争分夺秒。

　　上世纪60年代末，临床上就以异基因骨髓移植（BMT）来治疗急性再障。随着医学的发展，目前国外BMT治疗后急性再障患者的生存率已经达60％～80％。但BMT治疗风险大，医疗花费高，特别是因为长期执行的计划生育基本国策的影响，供者的选择日益困难，这些都制约了BMT在我国的应用。同时，近年ATG/CSA治疗的成功，使得部分接受ATG/CSA的患者获得与BMT相似的疗效，这也对BMT的地位提出挑战。目前临床资料显示，20岁以下的年轻患者，粒细胞＜0.2×109/L者以及对造血因子治疗反应差者可首选ATG/CSA治疗。

（责任编辑：辜毅）

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