小儿造血和血液的特点

　　造血特点

　　小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。

　　一、 胚胎期造血
　　胚胎期造血首先在卵黄囊出现，然后在肝脏，最后在骨髓，胸腺及淋巴结等处。因而形成三个不同的造血期：(图1)
　　(一)中胚层造血期　 约于胚胎第4周起即开始出现红细胞造血，在卵黄囊各处及胚体中形成许多血岛，血岛中间的细胞形成原始的血细胞。在胚胎第6周后，此种中胚层造血开始减退，至胚胎第9周时，这种造血活动巳明显减少，代之以肝脏造血，可见中胚层造血期主要是在胚胎的前两个月。
　　(二)肝(脾)造血期 　自胚胎第5～6周起，肝脏出现造血功能，至第5个月时达顶峰，以后逐渐减退，肝脏造血先是产生有核红细胞，以后产生颗粒白细胞。在肝脏造血开始两个月后的几周内，脾脏也参与造血，但为时较短，至胚胎5个月时巳停止生成上述细胞，偶有延至出生时。但保留造淋巴细胞的功能。
　　(三)骨髓造血 　在胚胎第6周时即出现骨髓，但其造血作用是从胚胎第5个月时开始，并迅速地成为生成红细胞和白细胞主要器官，直至出生2～3周后骨髓成为唯一的造血场所。只在造血需要增加时，肝脾才再呈现造血功能。
　　胸腺从胎儿期一直至出生后为生成淋巴细胞的重要器官。淋巴结从胚胎第4个月开始，参与淋巴细胞的生成。

　　二、 生后造血
　　为胚胎造血的继续，可分为骨髓造血与骨髓外造血。
　　(一)骨髓造血　 出生后主要是骨髓造血。小儿在出生后头5年内，所有骨髓均为红髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要，在5～7岁时长骨干中有脂肪细胞出现于造血细胞之间。随着年龄增长，脂肪细胞组成的黄髓增多，而红髓范围逐渐减少，至成人时红髓仅限于脊椎、胸骨、肋骨、颅骨、锁、骨、肩胛骨、骨盆及长骨端。但黄髓有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。由于小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚少，如果造血需要增加时，就容易出现骨髓外造血。
　　(二)骨髓外造血
　　在正常情况下，骨髓外造血极少，淋巴结与脾脏有造淋巴细胞的功能。出生后，尤其在婴儿期，当遇到各种感染性贫血或造血需要增加时，肝，脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时期的造血状态，而出现肝，脾，淋巴结增大。同时末梢血液中可出现有核红细胞或／和幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应现象，称“"骨髓外造血”。当感染及贫血矫正后可恢复正常。

　　血象特点

　　小儿各年龄的血象不同。

　　一、 红细胞数及血红蛋白含量
　　由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约500万～700万／立方毫米，血红蛋白量约150～230克／升，未成熟儿可稍低。生后6～12小时因进食较少和不显性脱水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，加以胎儿红细胞较大，寿限较短等原因，过多的红细胞自行破坏(生理性溶血)，同时血容量增加，故生后10天左右，红细胞数和血红蛋白量减少约20％。以后刚下降较慢，由于生长发育迅速，循环量迅速增加，继生理性溶血后骨髓暂时性生血功能降低，红细胞生成素(主要来自肾脏)不足等，至2～3个月时红细胞数和血红蛋白量降至最低点(红细胞数300万／立方毫米，血红蛋白置110克/升)，网织红细胞减低，而出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”的经过呈自限性，一般不需治疗， 3个月以后由于贫血本身对造血的刺激，红细胞生成素的生成增加，贫血逐渐恢复。随后红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，约于12岁时达成人水平。此外，初生时末梢血液中可见到少量有核红细胞，生后3～7天 逐渐消失。
　　网织红细胞数在初生3天内约为4～6％，于生后4～7天迅速下降至0.5～1.5％，4～6周时回升至2～8％，5个月以后约与成人数值相同。

　　二、 白细胞数与分类
　　初生时白细胞总数为1.5万～2万／立方毫米(以下单位同)，生后12～24小时达最高点，然后逐渐下降，一周时平均为1.2万。婴儿期白细胞数维持在1万左右， 6岁以后接近成人水平。
　　白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化，出生时中性粒细胞约占 65％，淋巴细胞约占35％。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞亦相应下降，生后4～6 天两者比例相等，形成交叉曲线，称为第一次交叉，随后淋巴细胞约占60％，中性粒细胞约占35％，至4～6岁时两者又相等，形成第二次交叉(图2)，6岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内即消失。婴儿期白细胞总数常因轻微刺激如哭叫、疼痛、肌肉紧张、气温升高等而呈非病理性增加。在疾病过程中，同一疾病过程其血象变化与成人亦有不同，例如婴幼儿患伤寒病时，白细胞总数往往增加。在严重细菌感染性疾病时，常有核左移现象，甚至出现幼稚中性粒细 胞。

　　三、血小板数　　 血小板数与成人相似，约15万～25万／立方毫米。

　　四、血红蛋白种类
　　正常人红细胞内含有三种血红蛋白(简称Hb)，即成人型血红蛋白(HbA、A2)及胎儿型血红蛋白(HbF)。成人的Hb绝大部分为HbA，占95％，HbA2占2～3％，HbF不超过2％。在胚胎极早期，还有一种不同于HbA与HbF的血红蛋白，称为胚胎型血红蛋白(Gower1和Gower2)，这种血红蛋白至胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90％，而HbA仅占5～10％，以后HbA的合成增加，至出生时HbA约占30％，HbF约占70％，A2<1％。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5％，至2岁后不超过2％。了解血红蛋白质的变化，对某些遗传性溶血性贫血的诊断有一定意义。例如β-地中海贫血，HbF明显升高是诊断的重要依据。

　　血容量
　　小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10％，平均300毫升。儿童约占体重的8～10％。成人血容量占体重的6～8％。

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