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如何确诊前置胎盘?以及处理方式

2019-07-31 10:21:39
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核心提示:  前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症,病情易突然加重而危及母儿安全。因此,早期诊断和正确处理具有重要意义。目前,国内外对前置胎盘的诊治存在差异,我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。

  前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症,病情易突然加重而危及母儿安全。因此,早期诊断和正确处理具有重要意义。目前,国内外对前置胎盘的诊治存在差异,我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。

  为此,根据多国关于前置胎盘的诊治指南,以及新的循证医学证据,结合国内临床工作的实际,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》(以下简称《指南》)。

  前置胎盘

  一、定义及分类

  正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁,远离宫颈内口。妊娠28周后,胎盘仍附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。

  按胎盘边缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为4种类型:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时,称为胎盘前置状态。

  1.完全性前置胎盘:胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

  2.部分性前置胎盘:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

  3.边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘达到宫颈内口,但未超越。

  4.低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离<20mm(国际上尚未统一,多数定义为距离<20mm),此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为,当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘;将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血,对母儿造成危害,临床上应予重视。

  前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同,分类也不同。建议以临床处理前的1次检查来确定其分类。

  二、诊断

  1.高危因素:前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史;吸烟;双胎妊娠;妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。

  2.临床表现:

  (1)病史:妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。

  (2)体征:患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌,急性大量出血可致失血性休克。

  (3)腹部检查:子宫软,无压痛,轮廓清楚,子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常。

  (4)阴道检查:应采用超声检查确定胎盘位置,如前置胎盘诊断明确,不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式,可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。

  3.辅助检查:

  (1)超声检查:在妊娠的任何时期,如怀疑前置胎盘,推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声,并具有安全性(证据等级:Ⅱ-2A)。超声检查诊断前置胎盘,建议使用下述测量方法以指导临床:当胎盘边缘未达到宫颈内口,测量胎盘边缘距宫颈内口的距离;当胎盘边缘覆盖了宫颈内口,测量超过宫颈内口的距离,准确到毫米(证据等级:Ⅱ-2A)。

  (2)MRI检查:有条件的医院,怀疑合并胎盘植入者,可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比,MRI对胎盘定位无明显优势。

  三、胎盘前置状态的随访

  妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化,诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访。并根据情况增加超声随访次数。妊娠18~23周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(Omm),持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25mm,分娩时前置胎盘的发生率为40%~l00%。

  四、治疗

  治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估,给予相应治疗。

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