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2018年医学界关于子宫内膜癌的诊治规范《二》

2019-08-27 09:24:31
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核心提示:  在子宫内膜癌早期,多数患者没有明显的相关阳性体征。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病,因此应关注相关系统体征。一般查体中,应注意是否因长期失血导致贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否肿大。

  子宫内膜癌的发病原因已经讲解,今天接着讲解表现以及其他内容。

  (二)临床表现

  1.发病年龄

  70%~75%的患者为绝经后妇女,平均年龄约55岁。

  2.症状

  (1)阴道流血:少数早期子宫内膜癌可能无任何症状,临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。

  1)绝经后阴道流血:绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要症状,90%以上的绝经后患者以阴道流血症状就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现,因此,初次就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占70%。

  2)月经紊乱:约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女,40岁以下的年轻妇女仅占5%~10%。患者可表现为月经周期紊乱,月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。

  (2)阴道异常排液:早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发生局部感染、坏死,排出恶臭的脓血样液体。

  (3)疼痛:多为下腹隐痛不适,可由宫腔积脓或积液引起,晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官,还可出现下肢或腰骶部疼痛。

  (4)其他:晚期患者可触及下腹部增大的子宫,可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

  3.体征

  在子宫内膜癌早期,多数患者没有明显的相关阳性体征。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病,因此应关注相关系统体征。一般查体中,应注意是否因长期失血导致贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否肿大。

  专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多正常,有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁组织韧带、附件或淋巴结显著增大者,三合诊检查可触及宫颈或颈管质硬或增大、主韧带或骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大固定的淋巴结。

  (三)辅助检查

  子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、MRI、CT、PET-CT检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良恶性病变。但确诊需要依赖病理学检查。

  1.血液生化检查

  子宫内膜癌可以出现血色素下降。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病,需重视血糖、血脂等方面结果。还要进行肝肾功能检查。

  2.肿瘤标志物检查

  子宫内膜癌无特异敏感的标志物。部分患者可出现CA125或CA19-9、CA153或HE4异常,与组织学类型、肌层浸润深度及子宫外受侵等因素具有相关性,对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考价值。

  3.影像学检查

  (1)超声检查:目前比较强调绝经后出血患者进行超声检查作为初步检查。经阴道超声检查(TVS)可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等,为常用的无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度<5mm时,其阴性预测值可达96%。如子宫内膜厚度>5mm时,应对绝经后患者进行子宫内膜活检。

  (2)磁共振(盆腔MRI):是子宫内膜癌选择影像学检查方法。MRI能够清晰显示子宫内膜及肌层结构,用于明确病变大小、位置,肌层侵犯深度、宫颈、阴道是否侵犯,是否侵犯子宫体外、阴道、膀胱及直肠,以及盆腔内的肿瘤播散,观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移情况。有助于肿瘤的鉴别诊断(如内膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等)。评价化疗的疗效及治疗后随诊。

  (3)电子计算机断层成像(CT):CT对早期病变诊断价值仍有限。CT优势在于显示中晚期病变,评价病变侵犯子宫外、膀胱、直肠情况,显示腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区淋巴结转移、以及腹盆腔其他器官及腹膜转移情况。对于有核磁禁忌证的患者应选择CT扫描。子宫内膜癌常规行胸部X线摄片,但为了排除肺转移,必要时应行胸部CT检查。

  (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT):较少用于子宫内膜癌初诊患者。但存在下列情况时,可推荐有条件者在疗前使用PET-CT:①有临床合并症不适合行手术治疗的患者;②可疑存在非常见部位的转移,比如骨骼或中枢神经系统;③活检病理提示为高级别肿瘤,包括低分化子宫内膜癌、乳头状浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤。PET-CT不推荐常规应用于子宫内膜癌治疗后的随访,仅当可疑出现复发转移时考虑行PET-CT检查。

  4.子宫内膜活检

  子宫内膜的组织病理学检查是诊断的依据。获取子宫内膜的方法主要为诊断性刮宫和宫腔镜下活检。

  诊断性刮宫应分别从宫颈管和宫腔获得组织,即分段诊刮术。以便了解宫腔和宫颈管情况。

  宫腔镜直视下活检可直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围,对可疑病灶进行直视下定位活检或切除,降低了漏诊率。适用于病变局限者。但膨宫液可能导致部分肿瘤细胞循输卵管进入腹腔,其是否导致腹腔种植病灶的发生尚有争议。

  子宫内膜活检的指征包括:绝经后或绝经前不规则阴道出血或血性分泌物,排除宫颈病变者;无排卵性不孕症多年的患者;持续阴道排液者;影像学检查发现子宫内膜异常增厚或宫腔赘生物者。对一些能产生较高水平的雌激素的卵巢肿瘤患者,如颗粒细胞瘤等,也应行子宫内膜活检。

  5. 细胞学检查

  子宫内膜细胞在月经期外不易脱落,而宫腔脱落的癌细胞容易发生溶解、变性,染色后不易辨认,因此,阴道脱落细胞学检查阳性率不高。另一种方法为经宫腔获取内膜脱落细胞,常用子宫内膜细胞采集器结合液基细胞学制片技术,准确性较高。

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