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2018年医学界关于子宫内膜癌的诊治规范《三》

2019-08-27 09:35:24
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核心提示:  子宫内膜未分化癌是一种没有分化方向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺乏黏附性,大小相对一致,小至中等大小,成片排列,无任何明显的巢状或小梁状结构,无腺样结构。大多数病例核分裂像>25个/10HPF。在背景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌混合构成。分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面,而未分化癌成分在其下方生长。

  (四)子宫内膜癌的诊断标准

  病理学诊断标准:子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学诊断为子宫内膜癌,此为金标准。

  (五)鉴别诊断

  (1)异常性子宫出血:以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点,与子宫内膜癌症状相似。对于此类患者,尤其是围绝经期患者及合并不孕、月经稀发或PCOS的年轻患者,即使妇科检查无阳性发现,亦应获取子宫内膜进行病理学检查排除内膜癌变。

  (2)老年性阴道炎:常见于绝经后女性,表现为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄、充血、可见出血点,激素局部治疗后可好转。对此类患者,需先行超声及宫颈细胞学检查排除内膜增厚、内膜赘生物及宫颈病变。

  (3)子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤:表现为月经过多或经期延长,或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物,与子宫内膜癌相似。超声或MRI检查可见宫腔内赘生物,宫腔镜检查及赘生物切除后可明确病理诊断。

  (4)子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌:上述疾病也可表现为不规则阴道流血及排液。颈管型宫颈癌经三合诊可触及宫颈管增粗、质硬呈桶状,分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于诊断。如术前无法鉴别可行人乳头瘤状病毒(humanpapillomavirus,HPV)DNA检测,如HPV阳性则倾向为宫颈癌。子宫肉瘤有子宫短期内增大,变软,超声及MRI可见肿物大多位于子宫肌层,有助于初步判断。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状,查体可触及附件区包块,影像学检查子宫内膜多无异常。

  (六)病理学诊断

  病理学是子宫内膜癌诊断的金标准。

  根据2014版女性生殖器官肿瘤分类的划分,子宫内膜癌的病理类型包括:

  1. 癌前病变

  在2014版女性生殖器官肿瘤分类中将子宫内膜增生分为两类,即非典型增生和不伴有非典型性的增生两类。

  无非典型性的子宫内膜增生是指腺体和内膜间质的比例失调,内膜腺体增多,腺体形状不规则,但没有细胞学的非典型性。约有1%~3%的无非典型的子宫内膜增生可以进展为分化好的内膜样腺癌。

  非典型增生子宫内膜是指腺体上皮细胞具有细胞学上的非典型性(atypicalhyperplasia,AH)以及子宫内膜上皮内瘤(endometrioidintraepithelial neoplasia,EIN)。活检标本中AH/EIN中约1/4~1/3的患者在快速病理中即可以见到内膜样癌。长期危险因素评估中显示从AH发生癌变的概率为14倍,而EIN则为45倍左右。

  2.子宫内膜癌

  在病理诊断时,应明确以下5种主要病理类型。

  (1)子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma):是常见的子宫内膜癌的组织学类型(约占子宫内膜癌的60%~65%。子宫内膜样癌通常表现腺性或绒毛腺管状结构,伴有拥挤复杂的分支结构。核非典型性常为轻度至中度,核仁不明显,但分化差的癌除外。核分裂指数变化很大。间质浸润是区分高分化子宫内膜样癌与AH/EIN的关键,表现为缺乏分隔间质(腺体融合或筛状结构)、子宫内膜间质改变(促结缔组织反应)或乳头状结构(绒毛腺性结构)。

  子宫内膜样癌伴鳞状分化:10%~25%的子宫内膜样癌可见到灶性鳞状分化。鳞状分化灶可位于间质交界处,或呈桑椹状,桥接相邻腺体。对鳞状分化的识别非常重要,必须与子宫内膜样癌分级时所描述的实性生长区域相鉴别。

  子宫内膜样癌伴分泌性改变:典型的伴有分泌改变的子宫内膜样癌几乎总是高分化癌。这种现象偶可见于年轻的生育期女性,或接受孕激素治疗者,但多数为绝经后且未接受孕激素治疗者。

  分级:子宫内膜样癌组织学分级主要依据肿瘤中的实性范围来分级,以帮助判断预后并选择合理的治疗方案。标准如下:1级,实性生长区≤5%;2级,实性生长区占6%~50%;3级,实性生长区>50%。表现为3级核的区域超过瘤体50%者更具侵袭性,这样的肿瘤在分级时应上升1级。

  (2)黏液性癌(mucinous carcinoma)

  黏液性癌衬覆一致的黏液柱状上皮,复层排列轻微。黏液表现为嗜碱性小球,或为稍淡染的颗粒状胞质,黏液卡红和CEA阳性,有丝分裂活性低。肌层浸润一般仅限于内1/2。免疫组织化学检查有助于鉴别子宫颈管内膜癌。在绝经或围绝经期女性的子宫内膜活检标本中,由于缺乏相应的子宫内膜间质,增生的黏液性病变常难以与非典型增生和高分化子宫内膜癌鉴别。若存在腺体融合或筛状结构,即使细胞学非典型性轻微,也应诊断为癌。

  (3)浆液性癌(serous carcinoma)

  浆液性癌可表现为复杂的乳头和(或)腺性结构,伴有弥漫而显著的核多形性。浆液性癌多有TP53突变,因此p53异常表达(至少75%瘤细胞弥漫强阳性表达,或完全不表达),有助于与高级别子宫内膜样癌鉴别,后者常呈野生型TP53的表达模式,表现为不足75%的瘤细胞不同程度阳性表达p53,但少数高级别子宫内膜样癌也可伴有TP53突变。Ki-67指数非常高者倾向于浆液性癌,但与TP53突变一样,也不能完全除外高级别子宫内膜样癌。一部分子宫内膜样癌中可以伴有浆液性癌,称为这混合性浆液性-子宫内膜样癌,其预后取决于其中的浆液性癌成分。子宫内膜浆液性上皮内癌(SEIC)常直接发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜中,但不出现子宫肌层及间质侵犯,这些异型肿瘤细胞对TP53呈强阳性表达,这种癌细胞也可脱落并发生子宫外广泛转移。SEIC并非为子宫浆液癌的癌前病变,患者的预后取决于手术后的临床分期,临床需要按浆液性癌来处理。

  (4)透明细胞癌(clear cell carcinoma)

  透明细胞的特征是出现多角形或鞋钉样细胞,胞质透明,少数为嗜酸性胞质,这些细胞排列成管囊状、乳头状或实性结构。约2/3的病例可见胞外致密的嗜酸性小球或透明小体。透明细胞癌倾向于高度恶性,组织学上不再进行分级,诊断时常处于晚期病变。

  (5)神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumorus)

  具有神经内分泌形态学表现的一组异质性肿瘤。分为两大组:低级别神经内分泌肿瘤,其组织学表现为类癌,形态同胃等器官发生在同名肿瘤;高级别神经内分泌癌,又分为两种类型:小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌,前者类似于肺小细胞癌,后者细胞大,多角形,核空泡状或深染,单个显著核仁,有丝分裂活性高,可见广泛的地图状坏死。

  (6)混合细胞腺癌(mixed cell adenocarcinoma)

  是指混合有2种或2种以上病理类型的内膜癌,至少有1种是Ⅱ型子宫内膜癌。并且第二种成分至少要达到5%。此类型的内膜癌的预后取决于混合成分中的高级别癌的成分,即使只有5%的浆液性癌混合在普通型的内膜样腺癌中,预后仍然较差。混合性癌时应在病理报告中详细说明各型肿瘤的组织类型以及所占的比例。

  (7)未分化癌和去分化癌(undifferentiated carcinoma anddedifferentiated carcinoma)

  子宫内膜未分化癌是一种没有分化方向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺乏黏附性,大小相对一致,小至中等大小,成片排列,无任何明显的巢状或小梁状结构,无腺样结构。大多数病例核分裂像>25个/10HPF。在背景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌混合构成。分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面,而未分化癌成分在其下方生长。

  子宫内膜的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤分化程度、组织学类型、浸润深度、侵犯范围(是否侵犯宫颈管间质、宫旁、附件、阴道、膀胱、直肠等)、宫颈或阴道切缘、宫旁切缘、淋巴结转移情况、免疫组化以及分子病理学指标等。此外,还可附有与子宫内膜癌药物靶向治疗、生物学行为、错配修复基因突变以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果,提供临床参考。

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