核心提示： 绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后子宫。2011年国际妇产科联盟（FIGO）针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血（AUB）的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM－COEIN系统，废用了“功血”一词。
绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后子宫。2011年国际妇产科联盟(FIGO)针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血(AUB)的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM-COEIN系统，废用了“功血”一词。
中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014年也根据上述标准制订了我国的AUB诊治指南。所谓的PALM-COEIN系统，具体为：子宫内膜息肉所致AUB(AUB-P)，子宫腺肌病所致AUB(AUB-A)，子宫肌瘤所致AUB(AUB-L)，子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(AUB-M)，全身凝血相关疾病所致AUB(AUB-C)，排卵功能障碍相关的AUB(AUB-O)，子宫内膜局部异常所致AUB(AUB-E)，医源性AUB(AUB-I)，未分类AUB(AUB-N)。接诊时候要根据上述分类进行不同的鉴别和处理。
其他常见的流血来源有外阴、阴道壁、宫颈及输卵管，引起阴道流血的原因也各不相同。
一、根据病人的年龄特点鉴别
?根据病人的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。
(1)若病人为育龄期女性，且近期有性生活，应首先排除与病理性妊娠相关的疾病，如异位妊娠、不同类型的流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的异常子宫出血，根据AUB的分类进行相应鉴别。考虑内生殖器炎症，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。
(2)若病人为绝经过渡期和绝经后期女性，则应首先排除内生殖器肿瘤，特别是子宫内膜癌、宫颈癌、具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤、子宫肉瘤、阴道癌及子宫肌瘤。其次考虑生殖器官炎症，如外阴炎、老年性阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，特别还要关注是否有外源性激素的影响。上述疾病的鉴别需要结合一系列的辅助检查，如宫颈脱落细胞，HPV，B超，子宫内膜活检，诊断性刮宫甚至宫腔镜检查及活检等。
(3)若病人为青春期女性，则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，按AUB分类进行思考和鉴别。包括排卵障碍引起的子宫出血(AUB-O)，以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血(所谓的“排卵期出血”)。其次要考虑全身性疾病如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
(4)若病人为儿童期女性，则应首先排除外伤、阴道异物及外源性激素影响等因素，其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他良恶性病变的可能，必要时可在麻醉下以宫腔镜设备进行阴道检查。
二、根据阴道流血的特点进行鉴别
阴道流血的临床表现不尽相同，可简单地分为周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。
(1)有周期规律的阴道流血
1)经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫内膜异常增生、子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器及全身因素导致的凝血功能障碍等有关。
2)月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时3～4日，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹部疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降子宫内膜脱落所致，故又称排卵期出血，可通过补充雌激素进行明确。
3)经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、排卵性月经失调或放置宫内节育器后的不良反应。部分子宫内膜异位症也可出现类似情况。另外月经后淋漓少量出血也可见于剖宫产术后子宫瘢痕恢复不良，即剖宫产憩室，通过B超或者MRI可以鉴别。
(2)无周期规律的阴道流血
1)接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于各种宫颈炎、早期宫颈癌或者癌前期病变、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜癌等。此类出血也可表现为性生活后第二天阴道排出少量的咖啡色分泌物。
2)停经后阴道流血：若病人为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等;若病人为青春期无性生活史女性或围绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性子宫出血，但还需排除生殖道恶性肿瘤。
3)绝经后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。比较常见的为子宫内膜癌或癌前期病变，出血一般暗红色。另外比较常见的是萎缩性阴道炎，也就是老年性阴道炎，表现为少量红色出血，或者粉红色白带，可伴有异味、局部刺痛等不适，妇科检查见阴道黏膜变薄，点状出血点。比较晚期的宫颈癌也会表现为绝经后阴道流血，一般为鲜红色出血，甚至出现突发的大量阴道出血伴血块，比较容易诊断。
4)外伤后阴道流血：常发生在各种骑跨伤、车祸或受性侵后，流血为鲜红色，可多可少，伴外阴及阴道内疼痛。
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