颅脑外伤致双瞳孔散大61例救治分析

　　3. 3 　手术方式　对需要手术的患者,我们主张尽早减压、逐步减压。一般探查一侧即可,必要时可加做对侧颞肌下减压或去大骨瓣减压术。探查范围:我们主张行标准大骨瓣减压,骨瓣范围应暴露出额颞顶三叶,向下平中颅窝底,咬除蝶骨嵴及骨窗内板,从而使脑疝回复。骨窗大小不宜超出皮瓣,颞肌及骨膜与硬脑膜行减张缝合,防止术后切口脑脊液漏,并为后期颅骨修补创造条件。国内部分文献报道了行天幕缘切开的操作,以便回复嵌入的颞叶钩回,但此操作在颅压高时有时很难进行,少数切开天幕时会造成天幕夹层内难以控制的大出血。

　　3. 4 　预后判断

　　3. 4. 1 　双瞳孔散大时间　实验研究结果,双瞳孔散大持续90 min ,是接近意识不可逆时限,持续3 h 是接近呼吸功能不可逆时限。双瞳孔散大时间越长,死亡率越高。我们认为双瞳孔散大> 60 min 则手术价值不大,其余患者均应争分夺秒尽快手术,部分患者可挽救生命,且以颅内血肿为主者预后较好。受伤至双侧瞳孔散大时间越短预后越差,短期内双侧瞳孔散大患者,脑损伤严重,多伴有急性脑肿胀,短期内迅速颅内压增高所致继发性脑干损伤远远重于缓慢颅高压对脑干的损伤。

　　3. 4. 2 　损伤的性质　硬膜外血肿引起的双瞳孔散大预后最好,因为其所致的脑干损伤是继发性的,且血肿清除、去骨瓣减压后脑疝回复较快,硬膜下血肿次之,脑挫裂伤伴脑内血肿预后差,多发颅内血肿及脑干血肿预后最差。因为后者多伴有原发性脑干损伤且发生较早,术后脑疝回复慢。所以我们认为,入院后双侧瞳孔散大者尤其是硬膜外血肿,只要积极抢救,急诊手术效果较好。

　　3. 4. 3 　年龄　本组年龄> 65 岁者4 例,全部死亡,而40 岁以下的患者32 例,仅16 例死亡或家属放弃治疗,成活者功能恢复也较满意,对青少年颅内血肿患者只要及时手术,仍可争取较好的结果,说明死亡率随年龄的增加而增加。老年人由于各器官功能处于衰退阶段,开颅术后颅内再出血、消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭等并发症也明显增多,故老年人双侧瞳孔散大者手术效果极差。但具体超过哪一年龄,预后明显变差,尚未有一致的观点。

（实习编辑：潘信凝）

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