选择医院是看病的第一步及关键一步，对诊断和治疗效果影响较大的。对患者来说，并不是医院越有名、规模越大、病人越多就越好。因为每家医院各科室的水平并不尽相同，再大的医院也有相对薄弱的科室，有些小医院也有很强的优势科室和特色诊疗项目，不能一概而论。可以从以下几个方面综合考虑：

看医院性质，一般来说，医学院校的附属医院实力雄厚一些。因为医院依托的是医学院或者医科大学的师资教学力量，对于许多常见病、多发病、疑难病症，都会有丰富的治疗经验。看医院名气，一家好的医院，总会在当地患者中留下好的印象。去就诊之前，不妨在各平台看看看评价，初步了解一下这家医院的综合评价。综合医院和专科医院相对于综合医院来说，专科医院的科室设置较单纯，对某一方面疾病的研究也较透彻，比如肿瘤医院和妇产医院。选完医院后，下一步就是选择一位认真负责任的好医生。尽管实力较强医院的医生都有丰富的经验，但对于疑难杂病来说，选位好医生就至关重要了。因为不同的医生其擅长治疗的疾病也不同。

　　看来，要选择一家适合自己的医院，还需要患者自己及其家属多考察多费心才行。只要做好了这些了解，才能选择到一家合适的医院。希望以下信息对你有所帮助：

近期研究表明，膜性肾病 已经超过IgA肾病成为成人中发病率很高的肾小球疾病，而儿童MN发病率较低，且多为继发性MN。Liu等研究发现中国儿童特发性膜性肾病 近年有增多趋势。目前国内外尚无儿童IMN的统一的诊治方案，且预后差别很大。通过血清抗PLA2R抗体检测来诊断特发性膜性肾病，对指导治疗和评估预后有重要的价值。对于儿童IMN的治疗，改善全球肾脏病预后组织 推荐根据不同的临床病理表现选用不同方案，对于激素耐药的肾病综合征型一般选用糖皮质激素+ACEI类药物+免疫抑制剂治疗，有研究表明他克莫司治疗IMN优于环磷酰胺。生物制剂利妥昔单抗治疗成人IMN被提到重要的地位，国外有报道称利妥昔单抗不逊色于环孢素A；有研究建议将利妥昔单抗纳入治疗成人IMN的一线方案，国内报道利妥昔单抗治疗儿童IMN有一定疗效。

膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病，也是一种肾小球毛细血管壁增厚的损伤形态，其特征是免疫复合物及补体成分在肾小球上皮下沉积，导致基底膜增厚和足细胞足突消失，临床表现为肾病综合征 ，或无症状、非肾病范围的蛋白尿。

按病因分类，膜性肾病分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等。引起继发性膜性肾病的药物主要为金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。本文主要讨论特发性膜性肾病。

近年来儿童膜性肾病发病率逐渐增高，我国新的数据显示儿童膜性肾病的发病比例约为7.5%。对于全球范围来说，原发性肾脏病的研究认为儿童膜性肾病年发病率约为0.1/100 000。

一、抗M型磷脂酶2受体 的诊断价值

抗M型磷脂酶2受体 是原发性MN的主要靶抗原，约占75%，80%，仅小部分原发性MN由其他抗原所致。肾活检PLA2R抗原和血清抗PLA2R抗体检测使得我们对MN进行了更为准确的分类和定义，不再使用特发性或原发性，而是以PLA2R阳性或阴性进行描述。PLA2R不仅对MN进行了重新分类和定义，还改变了患者的管理方式。

PLA2R抗体在儿童IMN患者体内的检出率目前研究不多，有针对儿童IMN患者的小样本量的研究报道，该研究报道在儿童IMN患者体内PLA2R抗体检出率为60%，而且儿童IMN患者肾组织PLA2R染色的敏感性要低于成年人。

在进行血清抗PLA2R抗体检测前，以往肾内科医生通常会有两种做法： 行肾活检检查，但风险较高； 经验性诊断治疗。

其实对于该患者，我们还可以选择第三种做法，即检测血清抗PLA2R抗体，若为阳性即可确诊MN，因该抗体诊断原发性MN的特异性>99%。但若为阴性，则仍然有20%，25%的可能性为原发性MN，因其灵敏度为75%，80%；肾活检免疫荧光 检查可提高诊断的灵敏度。所以，如果该患者血清抗PLA2R抗体检测为阴性，将进行肾活检检查。此类方法的优点是无创，特别是对于儿童来说能降低肾脏病理活检带来的损伤。

二、如何运用血清抗PLA2R抗体指导治疗和评估预后？

这里分享一个案例：

20岁女性因眼睑浮肿、下肢水肿和体重增加6个月入院，尿液分析显示尿蛋白3+，转诊至肾内科。实验室检查显示，血肌酐 0.4mg/dl ，白蛋白 2.1 g/dl ，总胆固醇 263 mg/dl ，蛋白尿 4300 mg/dl。狼疮、肝炎和HIV检测阴性。肾活检显示MN，PLA2R免疫荧光染色阳性。考虑到患者眼睑水肿、显著低蛋白血症6个月，临床医生建议他克莫司治疗。

行血清抗PLA2R抗体滴度检测，结果为1：640。

对于肾活检PLA2R抗原染色阳性的患者，检测血清抗PLA2R抗体检测仍然是有用的。首先，低血清抗PLA2R抗体水平或阴性患者自发缓解的可能性较大，低水平滴度患者自发缓解率约为40%，阴性患者则可达到80%。其次，中、高水平患者可通过连续监测抗PLA2R抗体水平评估免疫缓解情况。

为该患者给予赖诺普利、阿托伐他汀和呋塞米。3个月后再次实验室检查显示肌酐 稳定，蛋白尿升高 ，低蛋白血症 和高胆固醇血症 无改善。因患者未获得临床缓解且蛋白尿升高，提示可开始免疫抑制治疗。

但患者血清抗PLA2R抗体滴度降至1：320，故继续行保守治疗。6个月后患者血清抗PLA2R抗体滴度继续下降至1：80，蛋白尿 和蛋白血症 亦得以改善。该患者应继续监测抗PLA2R抗体滴度。阳性患者抗体转阴是治疗的重要标准，因治疗后抗体状态可预测长期结局。临床缓解患者抗体滴度增加提示复发。

因此以往我们通过尿蛋白来基础判断预后和治疗效果，目前来看并不是很完善，该患者尿蛋白无明显转阴，但血清抗PLA2R抗体滴度明显下降，其实已经提示治疗效果佳。

三、儿童特发性膜性肾病我们该如何治疗？

目前国内外尚无儿童统一的治疗方案，KDIGO推荐根据不同的临床病理表现选用不同方案。根据蛋白尿程度和肾功能状态分型治疗、免疫抑制剂治疗个体化是目前治疗IMN的主要原则。

1. 对于非肾病级水平蛋白尿患儿，可使用血管紧张素转换酶抑制剂 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 减少蛋白尿，起到保护肾脏的作用。

2. 肾病水平蛋白尿患儿对单用糖皮质激素 往往不敏感，临床常表现为激素抵抗或激素依赖，通常需要激素联合其他免疫抑制剂治疗，常见有环磷酰胺 、环孢素 、吗替麦考酚酯 及他克莫司。

3. 由于MN在儿童中发病率低，大多数关于MN的治疗、转归资料来自于成人。近30年来，虽然国内外学者已在IMN的治疗方面进行了大量的研究，但目前在免疫抑制剂的类别、剂量和疗程选择上没有公认的方案。

四、儿童特发性膜性肾病的预后

无症状蛋白尿患儿多预后良好，等报道19例MN患儿中临床表现为无症状蛋白尿者占39%，缓解率达百分之百，部分患儿未经任何治疗自发缓解。

而临床表现为肾病综合征的患儿治疗相对困难，预后欠佳，预后主要有三种：好转、持续蛋白尿但肾功能正常、终末期肾病。

影响预后的因素包括持续大量蛋白尿、初期伴有肾功能不全、肾活检提示肾小球节段性硬化及小管间质损伤等，而与肾活检病理分期无明显相关性。

儿童MN患者临床缓解率约为26%，52%，出现肾功能不全 比例约为10%，28%，据美国肾脏数据系统2012年度数据报告显示，有0.6% MN患儿进入终末期肾病。

因此，早诊断、早干预对改善MN患儿预后有重要的作用。综上所述，近年来IMN的发病机制取得了一定的进展，为进一步阐明病因和针对性治疗奠定了基础。但目前儿童IMN仍面临众多挑战和未解决的问题，绝大多数的循证医学证据来源于成人。儿童特发性膜性肾病的诊治任重而道远。

“三焦辨治”体系针对膜性肾病，遵循中医脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、络病辨证等中医治疗理论，从不同角度丰富了肾系疾病的辨证论治内容，并根据肾系疾病不同病理类型，制定了中医的辨病治疗方案，通过络病辨治、中药内服、静脉注射、直肠灌注及中药药浴等多途径综合治疗各类肾系疾病，终达到益肾、补虚、化瘀、散结等目的，从源根上有效治疗各种不同类型的肾系疾病。

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