精索静脉曲张（Varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。

　　流行病学方面，各报道有一定的差异。发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%，通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。在原发性男性不育中占到30%～40%，在继发性不育中为69%～81%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病概率显著增加：有%父亲和%兄弟可能均出现精索静脉曲张。

　　正常精索静脉的血液是从下往上流动，而人体的直立姿势影响精索静脉回流。精索静脉内是有静脉瓣的，起到一个类似于二极管的作用，使得静脉血只能单向流动，也就是从睾丸往上流到下腔静脉或肾静脉，而不产生反流。如果缺少静脉瓣或者静脉瓣功能不全，血液就会产生反流。

　　左侧精索静脉曲张较右侧常见，主要原因是：

　　①左侧精索静脉血管内压力会更高一些，因左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉；

　　②“胡桃夹”现象（NCS），肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流甚至导致反流，即“胡桃夹”现象（NCS）；

　　③精索内静脉周围的结缔组织薄弱及静脉瓣膜缺如常见于左侧；

　　④左侧精索静脉前有乙状结肠压迫，回流影响更大。

　　除了上述原发性精索静脉曲张以外，还有继发性精索静脉曲张，常见继发因素有：肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹腔内或腹膜后肿瘤，肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水，异位血管压迫上行的精索静脉等。

　　关于精索静脉曲张手术指证主要把握以下两个大的方面：

　　1. 精索静脉曲张合并男性不育，精液检查存在异常。

　　2. 临床症状明显，例如久站后感觉阴囊坠胀疼痛明显、睾丸萎缩等。

　　精索静脉曲张手术的主要原理就是通过结扎曲张的静脉，让的睾丸功能不受到代谢废物、肾上腺及肾分泌的激素的影响。精索静脉曲张的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及介入手术。

　　精索静脉高位结扎术

　　手术步骤：患者仰卧位，于髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方 2 cm 处向外侧作 3～5 cm 平行腹股沟韧带的皮肤切口。切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。向内侧推开腹膜，显露精索血管。粗大的精索静脉常为 1 支，也可为多支。仔细分离每一支静脉，双重结扎，切断精索静脉，注意保护睾丸动脉。检查无出血，分层关闭切口。

　　优点：该方法简单易行，适于初学者。

　　缺点：复发率较高；并发症发生率较高。在术中容易损伤睾丸动脉，虽然对大部分人来说，睾丸动脉切断后不影响睾丸血供，但仍要尽量避免误扎睾丸动脉。

　　显微镜精索静脉结扎术

　　由于可以清晰地辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，显微镜精索静脉结扎术在术后并发症的发生率等方面优于开放手术和腹腔镜手术。其入路和开放手术的经腹股沟切口或腹股沟下切口相同。

　　手术步骤：取腹股沟切口或腹股沟下切口长约 3～4 cm，依次切开相应各层。将精索提出切口，橡胶片牵引，切开精索内、外筋膜，辨认睾丸动脉、精索内静脉属支、淋巴管。结扎所有精索内静脉属支，通常是 3～4 支，注意保护睾丸动脉和淋巴管。检查无出血，依次关闭切口。

　　优点：显微镜下可以清晰辨认动脉、静脉、输精管、淋巴管，可以充分结扎静脉，避免结扎淋巴管及动脉；复发率低，并发症发生率低。

　　缺点：设备昂贵，较难普及。术中应尽可能将精索静脉充分结扎。

　　腹腔镜精索静脉高位结扎术

　　腹腔镜精索静脉高位结扎术适用于双侧精索静脉曲张。

　　手术步骤：于脐下缘 1 cm 处穿刺插入气腹针，经次切口置入腹腔镜，再分别于双侧脐与髂前上棘中外 1/3 处穿刺置入套管，置入腔镜器械。在内环处寻找精索血管，看清后再距内环 2～3 cm 处剪开后腹膜 2 cm，显露精索内动静脉。以 Hemolock 钳夹并切断精索内静脉。关闭切口。

　　优点：腹腔镜的放大作用可以帮助辨别动脉、静脉、淋巴管。尤其适合双侧精索静脉曲张手术。

　　缺点：无法像显微镜一样精细操作。术中需仔细辨别镜下的动脉和静脉。

　　介入手术

　　介入手术治疗精索静脉曲张包括逆行硬化治疗、逆行栓塞治疗和顺行硬化治疗。穿刺进入外周静脉，逐渐到达曲张的精索内静脉后注入硬化剂或栓塞治疗。

　　术后并发症比较

　　精索静脉曲张术后可能出现的并发症包括阴囊水肿、血肿、睾丸动脉损伤、术后复发等。目前来说，显微镜手术由于可以清晰地辨认精索内动静脉和淋巴管，因此术后并发症的发生率和疾病复发率低。

　　到底选择哪种手术方式？

　　每种手术都有一定的复发率和相关手术并发症，关于具体选手术方式，个人建议结合具体情况，比如如果是双侧，那么建议腹腔镜；如果当地医院有显微镜，医生比较有经验，可以做显微镜；如果医疗条件有限，当地医生更加擅长传统手术，选择开放手术是合适的。

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