百年老药立新功　百万国人把寿延

　　22问：妊娠糖尿病患者是否可以应用阿司匹林

　　答：有文献报道，服用阿司匹林可以预防妊娠高血压综合征(PIH)。PIH是严重威胁母婴安全与健康的特异性并发症，是导致孕产妇、围产期婴儿死亡的主要原因之一。因此，预防P1H的发生是非常重要的。妊娠时，生理性的血管舒缩调节依赖于胎儿及母体循环系统内的前列腺环素(PGI2)和血管收缩剂血栓素A2(TXA2)两种物质量的平衡。孕妇出现PIH是由于体内的TXA2生成增多所致。每日50毫克阿司匹林就可有效地抑制血小板内TXA2合成。所以，孕妇自孕28周起每天连续服用小剂量阿司匹林(50毫克)能有效地预防PIH的发生。临床观察表明，孕妇在服用小剂量阿司匹林期间未发生任何不良反应，妊娠糖尿病患者如无禁忌证可遵医嘱服用。但也有文献报道，妊娠前3个月和后3个月应慎用阿司匹林。

　　23问：停用阿司匹林后发生血栓的危险是否增加(停药后反跳

　　答：目前还没有证据支持停用阿司匹林后发生血栓的危险会增加。如果机体在阿司匹林抑制血栓烷合成的同时，增加血小板上血栓烷受体(这一现象称之为上调)，那么停用阿司匹林后，发生血栓的危险就会增加。资料表明，健康人应用阿司匹林两周后，血小板血栓烷受体的类型和数量未发生变化。

　　24问：什么是“阿司匹林抵抗”?对于“治疗抵抗”应采取哪些措施

　　答：“阿司匹林抵抗”通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的实验室指标变化，或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准，因此也缺乏严谨的发生率调查。已有前瞻性临床研究的资料分析显示，阿司匹林反应降低与心脑血管事件风险增加有关，提示应当进一步重视阿司匹林抵抗现象的研究。

　　患者如果对常规推荐的治疗方案(如应用标准剂量)没有反应就被认为是“治疗抵抗”。这里所说的“治疗抵抗”不包括因诊断错误而导致的治疗无效。此时，首先应检查患者是否有应用阿司匹林的指征，例如70％的颈动脉内膜狭窄的患者需要行外科手术；对于心脏血管栓塞患者，抗凝药能提供更有效的保护；如果排除了这些因素，就要考虑改变服药剂量，使剂量个体化，如血小板更新速率较快的患者间歇给予大剂量(如每14天给予500毫克阿司匹林)会使结果改善；或考虑改变服药策略，如改在夜间服用；也可通过实验室检查(如出血时间等)了解药物是否起效，如仍疗效不佳，可改用氯吡格雷治疗。

　　25问：为什么强调要坚持长期应用阿司匹林

　　答：高危患者服用阿司匹林预防心脑血管事件应当是一个长期过程，因为阿司匹林长期应用有明显的药效学优势。Ferrari等2005年报告，对住院的1236例急性冠脉综合征(ACS)患者进行的调查发现，中途停用阿司匹林的患者ST段抬高ACS再发率达39％，而持续服用阿司匹林患者仅为18％，值得注意的是，其中大多数为支架内血栓所致。杜克大学Califf等人2002年报告，对确诊为冠心病的25000例患者进行的一项长达20年的生存率调查显示，坚持服用阿司匹林的患者与从未服用者比较，时间越长生存率改善越显著，如其10年生存率分别为85％和47％(相差38％)，而20年的生存率分别为67％和25％(相差42％)。

　　26问：“规范应用阿司匹林”包括哪些内容

　　答：“规范应用阿司匹林”的含义包括：所有有适应证的人群积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量与剂型，以及坚持长期应用等内容。

　　27问：如何确定阿司匹林一级预防的人群

　　答：阿司匹林一级预防的获益风险比随冠心病风险增加而增加，美国预防协作组和高血压学会推荐，10年冠心病风险超过6％～10％的个体，应服用75～160毫克／日阿司匹林预防心血管事件，所以实施一级预防的关键是筛查高危人群。Framingham评分是标准的冠心病危险评估方法，但相对较复杂。美国学者提出的简易评估法和我国《2005阿司匹林在缺血性心血管病临床应用中国专家建议草案》中的一级预防建议，在临床上更实用、更方便。

　　40岁以上男性或50岁以上女性合并下述两项或以上危险因素者，其10年冠心病风险都在10％以上，应服用小剂量阿司匹林进行一级预防：吸烟、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖、缺乏运动、家族史(男性55岁、女性65岁以下冠心病史)。

　　28问：阿司匹林一级预防中国专家建议包括哪些内容

　　答：以下高危人群应服用阿司匹林(75～100毫克／日)进行一级预防： (1)高血压患者，血压控制满意(<130／90mmHg)，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上，同时具有靶器官损害(包括血浆肌酐中度增高)，同时有糖尿病。

　　(2)糖尿病患者，同时有下列情况之一者：有早发冠心病家族史(男<55岁，女<65岁)、吸烟、高血压、超重与肥胖(BMI≥25)、蛋白尿、血脂紊乱。

　　(3)合并多种危险因素(≥3项)者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、年龄在50岁及以上、早发心血管疾病家族史(男<55岁，女<65岁)、缺乏运动。

　　29问：阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件=级预防中的推荐使用量是多少

　　答：阿司匹林二级预防心脑血管事件的疗效，已经被超过20万人参与的200多个随机临床试验所证实。在美国糖尿病学会(ADA)2006年的指南中，关于阿司匹林二级预防推荐为：阿司匹林(75～150毫克／日)作为心血管疾病的二级预防主要包括合并心肌梗死、血管旁路术、脑卒中／TIA、外周血管疾病、间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者。

　　30问：手术前需要停用阿司匹林吗

　　答：过去认为手术前应停药10天以上；现在认为要考虑每个人的具体情况来决定是否停药，并评价停用阿司匹林所带来的风险。例如，合并有冠心病的老年糖尿病患者在手术时通常不建议停药；服用阿司匹林的患者如果面临前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术等小手术时，需要根据患者具体情况(比如是否有出血倾向)，决定是否停用阿司匹林。因为无出血倾向的患者，即使术中继续服用阿司匹林，术中、术后发生出血的危险也很小，而停用阿司匹林发生心血管事件的危险则高得多；行冠脉搭桥术时，如继续服用阿司匹林，没有发现其他并发症。因此，一般情况下，在手术前48／J、时停用阿司匹林就足够了。

　　31问：既需长期服小剂量阿司匹林预防中风，又要大剂量抗炎镇痛时，该怎样使用才安全有效

　　答：对于使用大剂量抗炎镇痛药的患者，如的确同时存在脑卒中或心脏病高危因素，即使联合使用这两种药物增加上消化道出血的危险性，也不应停止小剂量阿司匹林的服用。不过，在选择抗炎镇痛药时，可优先选择COX－2抑制剂(如万络)。同时，应用H2受体抑制剂(如西米替丁、米索前列醇或硫糖铝等)，以保护胃黏膜，减轻胃黏膜损伤。

　　32问：阿司匹林如何与其他抗血小板药联合应用

　　答：一般分三种情况选用：

　　(1)ST段抬高的急性心肌梗死

　　不论是否接受经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗(PCI)，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300毫克／日，1～7天后改为75～150毫克／日，长期应用；氯吡格雷300毫克，次日改为75毫克／日。对未进行介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗的患者，建议氯吡格雷75毫克／日，继续应用9～12个月。

　　对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗(75毫克／日)。

　　(2)非ST段抬高的急性心肌梗死

　　不论是否行介入治疗，均应将阿司匹林和氯吡格雷联合使用。阿司匹林初始剂量为1 50～300毫克／日，每日1次；1～7天后，改为50～1 50毫克／日，长期应用。氯吡格雷300毫克／日，次日改为75毫克／日，建议服用9～12个月。

　　(3)择期

　　建议阿司匹林口服100～300毫克／日，2～3日；若拟行支架置入术时，术前6～24／J、时加用氯吡格雷300毫克；术后，阿司匹林100～300毫克／日，继续长期服用；同时加用氯吡格雷75毫克／日，置入裸金属支架者至少服1个月，置入药物洗脱支架者至少服6个月。

　　33问：阿司匹林不能与维生素B1合用吗

　　答：科学的提法是“阿司匹林不宜与维生素B1同时服用”。因为维生素B1可增加胃液的酸度，加剧阿司匹林对胃黏膜的损伤。但维生素B1增加胃液酸度的作用持续时间并不长，只要把服药时间错开1小时以上，两者还是可以合用的。

　　34问：糖尿病并发脑卒中患者如何应用阿司匹林

　　答：未进行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量是100～300毫克／日；使用溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该在溶栓治疗24／小时后使用阿司匹林，剂量为100～300毫克／日。

　　35问：据报道，脑卒中患者服用低剂量阿司匹林，有68％血液黏稠度仍然很高，47％出现耐药性。那么，血液黏稠度仍高的患者应如何治疗

　　答：血液黏稠度高应作相关检查，明确病因，如血糖是否增高，血脂是否异常等，针对情况给予相应治疗措施，不能仅依靠阿司匹林治疗。如果阿司匹林产生了耐药性，可考虑增用或单独应用下列抗血小板药物之一：①噻氯匹定(又名抵克力得)，每天1～2次，每次服150～250毫克，可依据病情调整用药量；②血小板糖蛋白(纤维蛋白原受体)拮抗剂(如替罗非斑等)，临床应用已显示出良好的应用前景。

　　36问：哪些心血管疾病可联合应用阿司匹林治疗

　　答：糖尿病患者合并有以下6种心血管疾病时，应长期服用阿司匹林：

　　(1)慢性稳定型心绞痛者：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；

　　(2)既往有心肌梗死史(心电图显示有sT段抬高或不抬高)：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期服用；

　　(3)拟作冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；

　　(4)外周血管疾病、慢性肢体缺血患者：无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150毫克／日。

　　(5)心房颤动：建议用阿司匹林300毫克／日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。

　　(6)瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2．5(2．0～3．0)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用阿司匹林75～100毫克／日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克／日治疗。

（实习编辑：陈静梅）

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