现代社会与忧郁症

　　作为一种理想的抗抑郁药，应该满足以下要求：1)疗效好;2)见效快;3)副反应少;4)对以脏无毒性;5)安全，即使超量服用也不会致死;6)服用方便;7)价格低廉。五十年代出现了第—种抗抑郁药一丙咪嗪，随后形成了三环类(TCA)这个系列。TCA被称为标准抗抑郁药，对抑郁症的疗效相当好，但有不少缺点：

　　1)临床应用TCA，20%至30%病例未见效果。

　　2)不良副反应明显，对心脏有一定毒性。

　　3)剂量需要逐步调整，不能一步到位。

　　4)超量容易中毒，甚而致死。

　　七十年代以来，新药不断涌现，但是上述目标仍未能全都达到。

　　首先让我们看一下疗效：不论是典型的抗抑郁药三环类(TCA)，还是选择性5羟色胺回收抑制剂(SSRI)，抑或新的单胺氧化酶抑制剂(MAOI)疗效都在60%至80%之间，不相上下。但是总有一部分病例未能显效;所以，在疗效方面，至今未见有所突破。从Kapers的综合分析(meta—anaylsis)看来,SSRI与标准抗抑郁药丙咪嗪或阿米替林的效果确实相当;而马普替林的疗效似乎稍优于阿米替林。

　　至于见效速度：看来不论哪一种药，都有一个l—2周的潜伏期，并无例外;有些人往往自诩某药数天便能见效，实际上只是少数病例的个别表现，或者是纯属商业宣传而已。

　　从上述第3至第6条来看，新一代抗抑郁药确实有所突破。以SSRI中的百忧解而言，副反应很少，对心脏都没有毒性，即使超量服用仍然较安全，一般都是每天服药一次，而且不需作剂量调整，比较方便。

　　然而，这些新药的价格较高，对于目前国内大多数工薪阶层的一般经济水平而言，较难长期服用。但是，无论如何，这些新药的出现，毕竟是抑郁症治疗方面的一大进展。

　　第7回

　　目前，临床上最常用的抗抑郁药是5羟色胺回收抑制剂(SSRI)，这类药物是通过抑制大脑神经元突触间隙的5羟色胺回收以提高突触间隙5羟色胺浓度来达到其抗抑郁作用的。最先发现5羟色胺(血清紧张素或称血清素)的是IrvinePage。他原本是想用于血管收缩。许多年后才被发现与抑郁症有关，抑郁症是现代社会中相当普遍的疾病，在美国有一千五百万成年人患有抑郁症;三分之一的人—生中会患抑郁症。

　　最近，抑郁症伴随焦虑问题很为人们注意。大约三分之二的抑郁疾病人同时伴有焦虑症状，5羟色胺被认为与其有关。

　　调查3万多例服用SSRI与丙咪嗪的抑郁症病人，发现36%的病人同时服用安定类药物以帮助睡眠，其中服用Paroxetine的病人伴服安定类药物的比例最高。事实证明，当抑郁症伴有严重焦虑时，SSRI加用短效抗焦虑药物是很必要的。但要根据各种SSRI的副作用全面衡量来选用。

　　SSRI的副作用包含恶心、头痛、睡眠障碍和性功能障碍。百忧解因为其副作用小而被认为是首选的抗抑郁剂，其恶心通常出现在治疗早期,并通常在2周内消失。Nefazodone与三唑酮相似，但不影响睡眠，不会象三唑酮那样产生直立性低血压。而TCA的抗胆碱能副作用极大。

　　一项研究表明，352名服用SSRI或丙咪嗪病人在停药的5天内有12%的病人出现了至少一种新的症状，最多见的有头晕、感觉异常、嗜睡、激惹及情绪低落。这些戒断症状出现的频率为：丙咪嗪30%，Paroxetine20%，Fluoxamine14%、Sertraline2.72%，百忧解为0%。这主要因为百忧解的半衰期长，疗效持久。

　　SSRI在与MAOI合用会出现高血压危象已是众所周知,但单用一种SSRl也会产生一些“5羟色胺综合症”。有以下三种以上情况：意识模糊、轻躁狂、出汗、反射亢进、肌痉挛、震颤、发热、腹泻等，可考虑“5羟色胺综合症”。

　　常用抗抑郁药的一般初始治疗剂量为：百忧解20mg，Sertraline50mg，Paroxetine20mg，Venlafaxine75mg，Nefazodone200mg，Bupropion200mg。英国的一项对SSRI处方剂量的交叉研究表明：部分SSBI分实际临床治疗剂量超出以上所列，如Fluoxamine与Sertraline，而百忧解不会超出一般剂量。

　　抗抑郁治疗需维持多久?长期研究证实，抑郁症极易复发，而单次发作却属偶然。以下这些病人必须接受终生维持抗抑郁治疗：50岁以上的首次发病病人;40—50岁，曾有二次以上发病史的病人;或曾有3次以上发病史的病人。

　　除了百忧解等SSRI以外，最近还有其它研究在尝试治疗抑郁症。关于人的头脑还有许多谜，许多新的领域有待开发。

　　第8回-抑郁症及其长程治疗策略

　　一、心境谱系障碍

　　七十年代以来，世界精神医学界尤其是美国将较多注意力放在心境障碍(MD)上，通过多领域特别是大量临床及家系遗传的研究，对MD的分类和诊断进行不断的修订。自DSM-III(1980)将MD以两分法分为重性抑郁症(单相抑郁症UPD)以及具有充分症状群的躁狂为依据的双相障碍(BPD)截然的两个类别。其后由于双相障碍临床现象学的复杂性,至DSM-IV正式将双相分为l、2两亚型。七十年代后期以来，以Akiskal为代表的美国精神病学者对MD尤以对BPD的长期纵向研究，发现大量过去非经典形式的BPD未被诊断出来。由于对BPD临床复杂性、变异性、治疗困难性及预后不佳的深入认识，为了指导临床医生更多地对BPD的了解，改善其预后，Akiskal早在1983年及最近于l996年两次提出以软性BPD为重点的、新的MD分类及诊断方案,并建议在制订DSM-IV时做相应的修订。

　　Akiskal根据临床大量资料，提出充分爆发的有躁狂的BPD(即精神病性BPD)及严格的UPD只是心境谱系障碍的两个极端，在其间有一广泛双相谱系障碍，除了具有轻躁狂(HM)外，他将患者有BPD家族史及患者具有素质性情绪不稳包括环性情绪及情绪旺盛这两者做为诊断BPD的软指标，而素质性情绪称之为软性双相症状，将这些软指标加列于诊断BPD的依据中，据此，在BPII型之外，尚分出BPIIl型做为BPD正式亚型，并将BPII和III合称为软性双相。此外，Akiskal还提出，在DSM-IV中的经典混合型外，还有不同形式组合的非经典混合型，临床上多见。提出由抗抑郁药治疗引发的轻躁狂，从追踪观察中心属于BPD。因此,在他的分类系统中扩展了一个双相谱系障碍。另一方面，除将具有软性双相诊断指标的抑郁障碍排除BPD中。因此，UPD被明显地缩小了，而称之为“严格定义的UPD”或“纯UPD”。

　　上述的分类及诊断新概念，已被当前美国精神病学界广泛接受。Akiskal主张在DSM—4未修订前，临床医生不必一味追随正式的分类及诊断规定，完全可根据临床表现，宁愿冒暂时扩大BPD诊断的风险，也不要疏漏双相酌诊断，以免做出不利于预后的错误治疗决策。

　　二、抑郁症的长程治疗策略

　　根据长期纵向临床研究，对MD的反复发作病程及远期预后的深入了解，以及对疗效、治疗对预的影响的研究，九十年代初提出“长程治疗”的概念策略，将抑郁症的治疗划分为急性治疗期、继续治疗期及维持治疗期，并对每期的治疗目的都有明确规定。为配合两个治疗期的划定，将判定疗效和预后的六个概念(即发作、治疗有反应、缓解、复燃、康复和复发)重新统一。这种长程治疗适用于UPD，也适用于BPD。

　　对纯单相抑郁症的长程治疗措施较为简单。根据患者发作严重度、频率、躯体状况、耐受性及依从性、治疗措施的疗效、适应症、副反应、使用方便否、安全度等来决定长程治疗的措施，包括药物治疗、心理治疗及必要时电休克治疗。抗抑郁药中传统的三环类、四环类，正在被新型的SSRI类及选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs)所取代。

　　但对双相谱系障碍的长程治疗却涉及相当复杂的问题，由于用抗抑郁药治疗双相抑郁发作可诱发轻躁狂或躁狂，抗精神病药治疗双相躁狂的过度兴奋和精神病性症状时，有可能促使转换到抑郁，因此强调治疗中应更多地使用不引致快转相的心境稳定剂(moodstabilizers),尤其在维持治疗期，由于单个药物对双相障碍疗效不好，当前强烈主张多种药物和措施联合治疗的策略。同时根据临床的不同类型(如急性躁狂发作、双相抑郁、快速循环型及混合型)拟定出各有针对性的多种药物联合的治疗方案。

　　第9回

　　对抑郁症患者违法行为责任能力的评定

　　精神疾病患者违法行为责任能力的评定，目前在国内都日趋严格化。评定疾病患者的责任能力时，必须考虑医学及法学两方面的要件，两者不可缺一。

　　医学要件包括：

　　(1)确定医学诊断，当以CCMD—2—R为标准;

　　(2)作案当时处于发病期、缓解期、还是部分缓解期?

　　(3)该病与其作案行为有无直接或间接的因果关系。

　　(4)被鉴定者有无某种或某些精神病性症状(如幻觉、妄想等)促使或影响他去作案?

　　(5)被鉴定人在作案当时有无明显意识障碍或智能明显缺陷并与作案行为有关?

　　法学要件：被鉴定人中作案当时，是否由于患某种精神疾病或症状使其实质性辩认能力或自制能力受损?受损程度如何? 是轻微受损、明显削弱、还是完全丧失?从而为评定被鉴定人的法律(责任)能力提供法学根据。如果只有轻微受损(如普通醉酒、生理性激情)则应评定完全责任能力，明显削弱者评定部分责任能力，完全丧失者评定无责任能力。

　　对抑郁症患者违法行为的责任能力评定也应如此，重点是审查其作案当时的辩认能力与控制能力如何，千万不可出于“他是病人”的同情，怜悯而不严格按法律办事，否则就会有失于“循情枉法”的危险。根据抑郁 症的临床类型及其违法行为的不同，主要有以下几种情况：

　　(一)轻度抑郁症，患者如有违法行为时，除特殊情况外一般皆应评定“完全责任能力”。

　　(二)业已缓解或大部缓解的抑郁症，如有违法行为时，除特殊情况外，应评定“完全责任能力”。

　　(三)重性抑郁症，其违法行为归纳以下几种：

　　(1)伴发的幻觉、妄想等症状，出现冲动性危害行为，如杀人、伤害、破坏、纵火等，因患者丧失了实质性辨 认能力，应评定“无责任能力”。

　　(2)抑郁症患者的“扩大性自杀”，特点意识清晰，对自己的行为并非完全丧失辨认与控制能力;所杀对象都 是患者无仇怨的亲人，国内外学者多评定为“轻微责任能力”。

　　(3)抑郁症患者的“曲线自杀”，特点是所杀害对象与其无仇怨，常是无抵抗能力的幼、老、病、残者，拘捕 后不承认自己有精神病，强烈要求处死偿命，应评以“部分责任能力”。

　　(4)抑郁症的“诬 告”，应评定“部分责任能力”。

　　(5)抑郁症的报复行为，视患者的抑郁严重程度、有无自 杀未遂的情况及患者家属反映的“自杀观念”的可信度，评定为“部分责任能力”或“完全责任能力”。

　　(四)抑郁症患者的其它违法行为，视患者辨认或控制能力有无明显削弱，违法行为与抑郁症的关联来评定“部分责任能力”或“完全责任能力”。

　　总之，在进行司法精神鉴定时，必须根据医学事实来判断患者的责任，克服主观随意评定责任能力的弊病，从而避免具有一定责任能力的人逃脱应负的罪责而逍遥法外，这对维护社会治安、健全国家法制、保护 精神病人与受害人双方的正当合法权益都大有裨益。

（实习编辑：魏文巧）

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