5例分支内折返型室速的诊治体会

　　3 讨论

　　5例患者既往均无器质怀心脏病，心动过速发作时无严重血流动力学改变。发作时心电图表现为典型的右束支阻滞并左前半分支阻滞特点。无药物干预时多为室房1：1逆传。给予三磷酸腺苷可阻断房室结传导，命名房室分离表现出来。除维拉帕米外其他抗心律失常药多不敏感。由此可确定诊断：分支内折返性室速。1例患者因发作时间过长引发心动过速心肌病、低血压状态、心衰、终止心动过速后心脏大小恢复，提示该改变可逆。

　　分支内折返性心动过速常被误诊为室上速或普通室速。由于此类室速多见于年轻人，房室结逆传功能良好，出现1：1的室房逆传，所以，在行食道电生理或心内电生理时易被误认为室上速：部分室房逆传为文氏逆传，加之心动过速时心内电图示室房逆传顺序为向心性，易被误认为房室结折返性心动过速。鉴别要点在于：(1)发作时心电图符合一右束支阻滞并电轴左偏的特点;(2)可通过三磷酸腺苷引出室房分离;(3)发作时希氏束电图表现为VHA的关系，而非HVA;(4)心室刺激可以拖带心动过速。(5)呈右束支阻滞图形的室速其体表心电图胸前V1导联呈单向的R波或双相波(qR,QR,RS)高度提示为室速，尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时更加支持室速。而室上速伴右束支阻滞的差异性传导时V1导联通常为三相即rSR或rsR，终末的R波一定大于起始的r波。

　　在PP引导下，应用普通消融导管，在右前斜30°、左前斜45°透照体位下在左室下后间隔寻找最为提前的pp，可进行成功消融。成功的两例PP均明确，提前40ms、30ms,失败者pp提前15~20ms.

　　分支内折返性室速其产生的电生理机制是折返，折返环路的整个成分目前尚未明确，但左后分支及其附近的浦肯野纤维网为折返必备的关键区域，在浦肯野电位和舒张期电位指引下可提高成功率。在左室后下间隔，即室速的起源区域可以记录到一个领先于心室最早激动的独立电位，短时限锐波，较V波提前15ms~42ms，范围约2~3CM，该电位亦被认为是左后分支电位的一部分。部分PP引导下消融失败者，有学者认为消融左后半分支，即消融终止为直至出现左后半分支传导阻滞，以提高成功率，降低复发率。有学者发现消融成功靶点比未成功点PP明显提前，而两者的心室激动电位领先体表QRS波的时间无明显差异。在这两点起博均能获得与心动过速发作时几乎完全一致的心电图，提示未成功点可能非折返环的关键出口，只有在PP最早的部位放电消融能获得成功。本组病例中消融失败者可能与此有关。DP即舒张期电位，是位于最早PP2cm的高位中间隔的电信号，该部位利用导管压迫可以终止心动过速，消融也可以获得成功。该部位可能位于逝返环缓慢传导区的入口。笔者体会消融成功的关键为寻找最早PP。而DP位置较高，损伤左束支及希氏束的可能性越大。

　　特发性室速消融的复发与室速起源点的标测不够精确有关，更为重要的是射消融室速缺乏有效的观察指标和终点判定标准。心室反应(VR)表现为：窦性心律下消融出现与室速发作相一致的VR，即诱发室性心动过速，继续消融心动过速终止。室速中间断出现窦性心律，随后出现双发或连律室早，最终完全转为窦性心律。出现与室速发作不一致的VR立即停止消融。此法有助提高成功率。

（实习编辑：潘信凝）

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