后路椎间盘镜介绍

　　术式特点

　　1、损伤小 切口仅1.5cm，避免了对腰背肌群的广泛剥离和暴力牵拉，对于腰椎稳定性的破坏减少到几乎为零。

　　2、出血少 椎间盘突出症因突出部位长期压迫，致硬膜外静脉丛多呈炎性扩张，开放手术时有时止血困难，只能在强力吸引下完成手术，加上剥离腰背肌肉的出血，出血量较大，一般需常规输血300-600ml。而使后路椎间盘镜后不需剥离肌肉，髓核突出部位的静脉丛在电视屏上显示清晰，且能放大64倍，可直接电凝止血，出血很少;

　　3、直视下手术，神经根减压彻底 此手术在髓核摘除、侧隐窝扩大的方法上与开放手术相同，均在直视下手术，可直接摘除髓核，扩大神经根管。尤其是对游离的髓核，能直接处理侧隐窝狭窄、神经根粘连，效果大大提高;

　　4、相对较安全 因椎间盘镜系统是显微内窥镜，术野可放大64倍，细微结构易于辨认，因此不易损伤神经根，十分安全;

　　5、术后恢复快 常规手术术后常需卧床3～4周，10-12天拆线，3个月后方可恢复一般轻体力工作。椎间盘镜下髓核摘除术，损伤小，使患者得到较快恢复，平均住院天数约3天。

　　术式适应症

　　随着配套器械的不断完善、手术技术的不断成熟，从早期对于单节段单纯后外侧突出的治疗到目前多节段各种特殊型的治疗，其适应症也在不断拓宽。

　　适应症包括1)单节段的后外侧型、中央型、游离型，2)伴有侧隐窝狭窄者。

　　考虑到手术时间及难度，相对适应症包括1)多节段者，2)极外侧型，3)关节突过度增生及椎板明显增厚者。

　　手术技巧

　　1、定位 定位是否正确是关系到椎间盘镜手术成败的关键之一，不正确的定位不但影响椎间隙的显露以及手术操作，更易导致手术节段的错误，从而使手术失败。

　　首先插入定位针，应根据腰椎正位片上病变节段下关节突内缘与中线之间的距离而定。如关节突内聚明显，插入点应位于中线，否则将使椎间隙的显露极为困难。一般L4/5间隙应靠近中线些，L5/S1可旁开一些。其次应利用好C臂机，在C臂下调整，使定位针及通道管的方向正对病变间隙，这样更易于达到病变所在。

　　2、突破黄韧带 突破黄韧带是手术成功具有决定意义的一步，只有突破了黄韧带才有可能摘除椎间盘、松解神经根。无论是从上位椎板下缘切入，还是下关节突内下方入路，主要是找到黄韧带附着的薄弱点，薄弱点一般表现为小的破口或小的裂隙，如黄韧带较厚则可分层突破。同时在突破后应注意用圆头剥离器分开黄韧带与神经根及硬膜囊的粘连后再用枪钳咬除黄韧带，否则易损伤神经根。

　　3、寻找神经根及椎间盘 手术应以“神经根”为中心，不显露神经根则不能进行下一步操作。神经根一般由硬膜囊的前外侧发出并向外下方行走，其发出部位在L4/5略偏上，而L5/S1多偏下方，因此，L4/5手术时应去除部分L4椎板下缘，而L5/S1则可少去椎板，甚至不去椎板。突出或脱出的椎间盘多位于神经根根袖的肩上或前方，因此向内侧牵开神经根多能找到。

　　4、摘除髓核 摘除髓核首先应保护好神经根及硬膜囊，可用带侧孔的吸引器向内侧牵开，以带鞘刀切开纤维环，由小到大以髓核钳摘除。

　　中央型突出者应紧贴后纵韧带前方以反向刮匙刮除髓核后再用弯度髓核钳取出，游离的髓核用髓核钳夹住慢慢拖出，不可用力过大，有神经根管狭窄的，神经根不易牵开，应扩大神经根管后摘除髓核。

　　5 、术中止血 本术式出血不多，但少量出血即可严重影响术野的清晰度，从而使操作困难。在突破黄韧带之前应尽量用双极电凝彻底止血，突破黄韧带后，由于术野放大，静脉血管多易辨认，只要注意不损伤血管，多不易出血。

　　综上所述，腰椎间盘镜微创手术治疗腰椎间盘突出症具有众多优点。随着技术的不断成熟、适应症的不断扩展，可以预计该术式在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的发展前景。

（实习编辑：曾文璧）