微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　二、腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　腹腔镜技术诞生于20世纪初，但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年，Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术，但因暴露困难而放弃。1985~1987年，德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”(galloscope)(即改良的直肠镜)实施了近百例腹腔镜胆囊切除术，并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术(couple charged device,CCD)成功地装备于腹腔镜，使手术人员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987年3月，法国里昂的Mouret在施行妇科腹腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后，巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时，法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年，Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术，轰动外科界。之后，该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲，先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于1991年1月29日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术， 2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术，同年全国近20家医院相继开展。目前，全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此，以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。

　　现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科，还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来，腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前，腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术(Totally Laparoscopic Surgery)指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术，大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、 Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外，在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术(Laparoscopic-assisted Surgery)是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术，它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术，以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术(Hand-assisted Laparoscopic Surgery)是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术，它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器(肝脾胰肾)实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处置能力，有力提高了复杂手术的安全性。下面仅对普外腹腔镜领域业已定型和经探索有普及价值的手术做一介绍。

　　(一)腹腔镜探查诊断术

　　腹腔镜作为诊断腹腔疾病的手段最早可追溯至1901年。此后，由于技术进步缓慢难以迅速有效地解决腹部问题而受到普外医生的冷落，仅在妇科得到有限的应用。直到20世纪80年代末高科技武装起来的现代腹腔镜，在探查诊断腹部外科疾病中显示出比传统开腹探查术明显的优越性。

　　现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤四个方面。

　　1.急腹症

　　腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。如对反应迟钝的老年病人的异位阑尾炎、表现不典型的消化道穿孔(膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等)以及肠梗阻原因(粘连、疝、扭转等)难以明确者，均可以在腹腔镜探查确诊后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术以及腹腔粘连松解术等;即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。Salky报告121例急性腹痛病人98%经腹腔镜明确诊断，只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中，45例(38%)不需治疗，53例(44%)实施了腹腔镜手术，21例(18%)施行了开腹手术。

　　2.腹部创伤

　　腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学稳定的腹部外伤病人。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。George等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人，其中84例(56%)有内脏损伤或出血但均不需手术治疗，37例(25%)决定保守治疗者仅有1例需开腹手术，29例(19%)确实需要开腹探查手术。

　　3.慢性腹痛

　　对于经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段而难以确诊的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。在Salky报道的265例慢性腹痛病人中，201例(76%)经腹腔镜明确病因，其中128例进一步施行了腹腔镜手术;64例(24%)腹腔镜探查阴性，其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止最后确诊为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，还可探查并证实盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠以及回盲部结核等，并可在确诊后进行手术或非手术治疗。此外，因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女具有独特优点。

　　4.腹腔肿瘤

　　腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用，对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤病人比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。德国Hunerbein报告腹腔镜对389例胃肠道癌诊断分期的结果，其中158例因加用腹腔镜超声提高了分期水平。全组111例单用腹腔镜诊断出腹腔内肿瘤播散或不可切除的病变，腹腔镜超声新发现30例有肝转移(9例)、远处淋巴转移(15例)或不可切除的肿瘤(6例)。术前影像学诊断有腹腔转移的病人中，经腹腔镜探查，5例为良性病变，加用腹腔镜超声又发现12例良性病变。在131例胃癌病人中，腹腔镜诊断远处转移的准确率为68%，高于腹部超声(63%)和CT(58%)。腹腔镜探查使得45%的病人改变了治疗方案，仅有5%的病人需要转为开腹手术，与腹腔镜探查有关的并发症为4%。

　　(二)腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)作为有症状胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)的首选治疗手段已得到世界范围的公认。LC的手术指征伴随着该项技术的不断成熟、不断规范化而逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证(如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等)逐步变成适应证。对一名训练有素、成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是LC的手术适应证。能够辩证掌握腹腔镜胆囊切除术的手术指征，并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。此外，LC技术也在不断进步，如缝合打结技术不仅提高了LC的安全系数，而且可使LC的中转开腹率降至1%以下，被迫中转开腹率降至0.1%以下;微型(或针式)腹腔镜技术(器械直径2-3.5mm)可用来完成1/3左右的LC。非气腹技术使得大多数(90%以上)并发心肺疾病不能耐受气腹的病人也能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优越性。目前，除了经典式腹腔镜胆囊切除术外，还诞生了一些技术含量更高的改良式腹腔镜胆囊切除术(常规结扎法替代钛夹处理胆囊管与胆囊动脉)、根治性腹腔镜胆囊切除术(针对疑似或早期的胆囊癌病人)、腹腔镜胆囊次全切除术、腹腔镜残余胆囊切除术(因保胆取石、胆囊造瘘术后或胆囊次全切除胆囊颈管残留过多者)。

　　腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路(learning curve)。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平(0.2%~0.3%)，有些可达到0.1%以下。根据1999年3月第二次全国文献调查资料，360家医院报道了138 788例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)，男女之比为1∶2.6, 年龄为4~92岁。术中胆管损伤发生率0.36%(0~2.2%)，动脉出血发生率0.3%, 腹内脏器损伤的发生率0.15%。中转开腹率2.3%， 术中因严重并发症被迫中转者占29%。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32%、0.24%、0.24%、0.86%。围手术期死亡率为0.08%，在22例死亡病人中15例是手术并发症直接引起的。

　　目前，LC已经成为普外腹腔镜领域的基础手术，而且在各种腹腔镜手术培训中作为教学示范、培养训练腹腔镜外科医生的经典内容。

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