微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　直肠全系膜切除( TME)因可降低肿瘤局部复发率，提高生存率，有利于保护盆腔植物神经丛，而成为治疗中下段直肠癌手术的“金标准”。腹腔镜直肠癌TME手术，不仅同样可取得良好疗效，而且在遵循TME“直视、锐性、间隙、完整”的原则方面更具独特优势。①对盆腔筋膜脏、壁层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确;②腹腔镜可进入狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更为确切;③超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖，更能完整地切除含脏层筋膜的直肠系膜。

　　以上各方面的优势使得腹腔镜手术正在逐步成为手术治疗结直肠癌的首选术式。

　　(九)腹腔镜抗反流手术

　　胃食管反流病是一种继发性胃食管运动障性疾病，泛指反流性食管炎、食管裂孔疝、巴瑞特食管(癌前病变)和食管源性胸痛。此病在人群中的患病率可达7%~9%，多见于40~70岁，主要表现为经常性的反酸、烧心和胸痛，有些病人的表现酷似“心绞痛”样发作。病情严重时可引起夜间呛咳致醒，只能半坐半卧而眠，严重影响生活质量。近年来的临床研究发现该病与哮喘病密切相关，大约一半的哮喘病人患有胃食管反流病。

　　腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流在欧美已成为继腹腔镜胆囊切除术之后第二种普及定型的常规手术。在我国由于长期以来病人在消化内科治疗无效时被转往胸外科开胸手术，巨大的创痛和心肺干扰使许多病人望而却步。我们在1995年率先在国内开展了腹腔镜抗反流手术，迄今为止已成功实施113例，手术时间由最初的3小时左右减至1.0小时左右，手术失血10ml以内。随访3月~12年，95%的病例反流症状明显缓解，无需继续服药。我们探索过的腹腔镜胃底折叠术有 Nissen360度全包绕、Toupet200-270度后包绕、Crurasoft补片+Dor前包绕。手术技术创新方面有自行研制发明的“7”字半自动牵肝器(Seven-Upper)、“风筝”纱布(纱布缝一吊带牵拉食管)、三叶钳穿置硅胶管牵肝、自制针线技术、独特的进出针技术、连续缝合间断打结技术、器械挫线和超声刀断线技术等。在十余年的实践中我们体会到腹腔镜抗反流手术不仅因手术入路更合理而大大减轻了手术创伤和心肺干扰，而且手术安全性和有效性也得到了有力的技术保障。

　　腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流病的应用指征为：①内科药物系统规范治疗3~6个月无效的病人，②不能坚持服药的病人，③伴有食管裂孔疝的病人。

　　针对伴有食管裂孔疝的胃食管反流病病人，在实施胃底折叠术之前要先缝合修补扩大的食管裂孔。如果裂孔大于5cm，还应使用食管裂孔疝专用补片(Crurasoft，Bard公司生产)，否则其复发率将可增加10倍。Johnson等收集了729例腹腔镜抗反流手术的资料，平均随访20个月，使用补片者复发率为1.9%，未使用补片者复发率为10.7%。

　　(十)腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术(贲门肌切开+食管前/后胃底折叠术)

　　贲门失弛缓症是一种贲门括约肌不松弛和食管体部不蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病。该病主要表现为吞咽困难、反食和胸痛，久病者伴有体重减轻甚至营养不良，严重影响病人的生活质量。虽然病因尚未十分明了，但将近60%的病人有精神和心理创伤史。该病的年发病率为0.5~1.0/10万，我国预计每年大约有1万人罹患此病。

　　在腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症得以广泛认同之前，由于经胸手术创伤巨大、心肺干扰重，且解除食道下段梗阻的同时难以实施抗反流手术而多半出现胃食管反流病。使大多数病人只能接受疗效难以持久的球囊扩张疗法和内镜下注射肉毒碱。随着微创外科技术的涌现和不断发展，腹腔镜贲门肌切开迅速取代了开胸或剖腹手术。目前，腹腔镜Heller-Dor手术(贲门肌切开+食管前胃底折叠术)业已成为治疗此病的首选疗法，90%的病人疗效优良。因为它不仅可以有效地解除食道下段梗阻，而且有效地防范了胃食管反流病的发生。因此，腹腔镜Heller-Dor手术与传统的开腹手术相比具有善于在狭小间隙内操作的突出优点，与经胸手术比更具有“技术路线最合理、整体创伤最小、便于同时抗反流”三大优势。

　　我们自2003年10月开展腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术，现已施行54例，手术时间60~90分钟，手术失血量5~20ml，大多数病人手术次日即可下床活动并可进食，随访1月到4年，95%疗效优良。另有弥漫性食管痉挛和伴有食管裂孔疝的病人各3例实施了Heller-Toupet手术。

　　(十一)腹腔镜减肥手术

　　腹腔镜减肥手术主要有腹腔镜胃束带植入术、垂直式缩胃术、袖状胃切除术及胃肠短路术。基本设计理念就是旷置绝大多数胃和/或部分空肠，通过减少食量和/或减少营养物资的吸收而达到减轻体重的目的，前三种主要适用于体重指数(BMI)不超过40的病态肥胖症。BMI超过40者，一般需行胃肠短路术。

　　腹腔镜胃束带植入术是在胃食管接合部下方2~3cm处游离后拉入可以注入生理盐水的胃束带，套好后再在胃底前壁缝合固定2~3针。将胃束带上的硅胶管与埋在皮下的注水泵连接。术后一周在X线透视下向注水泵内注入适量的生理盐水，以调节胃束带的松紧度。

　　腹腔镜垂直式缩胃术是先在胃中部用圆形吻合器切出一个洞，再用线形钉合切割器向上垂直切开胃底体部，使2/3的胃近端管状化，只剩下1/3的胃继续发挥作用。

　　腹腔镜袖状胃切除术是在胃的大弯侧用线形钉合切割器纵行切除大部分胃，使残余的胃成袖状。最初是为极度肥胖的病人设计的初期减肥手术方案以便在减轻部分体重后再做二期的胃肠短路手术，但在实施后却发现绝大多数病人减肥效果良好而不需再做二期手术。

　　腹腔镜胃肠短路术则是先横断胃底，再将残余胃底与空肠行Roux-en-Y吻合术。临床实践中发现该手术对伴有2型糖尿病的肥胖症病人还有意料之外的疗效。

　　(十二)腹腔镜肝脏手术

　　现代腹腔镜外科发展初期应用于肝脏外科的腹腔镜手术主要有肝囊肿开窗引流术、肝脓肿引流术、肝包虫内囊摘除术、肝外伤的诊治、肝良性肿瘤切除术、肝癌微波固化或冷冻术、肝动脉结扎和(或)留管埋植化疗泵，以及早期肝癌切除术。

　　1991年Reich成功实施了首例腹腔镜肝切除3年后我国也开展了该手术。截至2001年底10年间全世界报告的腹腔镜肝切除病例仅约200例。近5年多来，腹腔镜肝切除的范围己由肝边缘浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前，全世界腹腔镜肝切除数已超过千例，仅我国就有数百例。腹腔镜肝切除术主要有肝部分切除、左肝外侧段切除、左半肝切除、右半肝切除等。

　　腹腔镜肝切除术的适应证为：①病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病人，②病变大小不影响第一和第二肝门的解剖(良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm)，③肝功能Child-pugh B级以上，其它脏器无严重的器质性病变且有足够的剩余肝脏。

　　腹腔镜肝切除术的禁忌证为：①病变累及下腔静脉或肝静脉根部，②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，③病变过大影响第一和第二肝门暴露和分离，④肝功能Child-pugh C级或其它重要脏器功能不全。

　　(十三)腹腔镜脾脏手术

　　腹腔镜脾脏手术主要包括脾囊肿开窗引流术、脾外伤的诊治以及脾切除术。近年来，随着腹腔镜技术和装备的不断改进，有人基于脾脏的免疫功能及其在免疫防御中的重要性开展了保脾的腹腔镜脾部分切除术。

　　腹腔镜脾囊肿开窗术适用于位于脾脏表面的孤立性较大囊肿。

　　腹腔镜脾切除术的主要应用指征为：需行脾切除治疗的血液病(如ITP等)、脾良性占位性病变(如脾错构瘤、多发囊肿等)、无法保脾的脾外伤。腹腔镜脾切除术的技术难点之一就是切除之标本难以取出，因而使其适应证范围大为受限。所以，正常大小或略大，重约500g的脾是选择腹腔镜手术切除的最好指征。取脾的两个技术要点是脾蒂留长一点以便于抓持，在离断脾膈韧带之前先将脾脏装入强力尼龙标本袋内。

　　腹腔镜脾部分切除术的适应证为脾肿大、脾囊肿、良性肿瘤(错构瘤、纤维瘤、神经鞘瘤)、卵巢癌脾转移、脾梗死、长入脾脏的胰腺囊肿。

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