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人物介绍:王德娟,中山大学附属第六医院泌尿外科副主任、小儿外科主任;主任医师,博士生导师。致力于研究加速康复(ERAS)结合腹腔镜微创技术在小儿外科手术中的应用,尤其专注于儿童肾盂输尿管连接部狭窄等先天性肾积水、小儿尿道下裂及性别发育异常诊治。熟练掌握泌尿外科各级手术,对小儿泌尿系统疾病、小儿普外及儿童实体瘤诊治有丰富临床经验。

名医治病救人立功立德,

《仁心》栏目为当代名医立言。

本文是39健康《仁心》栏目组对

中山大学附属第六医院

泌尿外科副主任、小儿外科主任

王德娟的深度访谈。

患儿父亲的话,给了王德娟医生莫大鼓舞。他对王德娟说:“我很信任你,你觉得可以,就做!”

出生26天的婴儿长有骶尾部畸胎瘤,肿瘤呈7.8×5.7×4.2厘米如普通饭碗大小的不规则肿块,整个屁股肿胀淤青。经过会诊,大家对于要不要做手术有不同看法。对出生一个月不到的婴儿进行肿瘤切除手术,存在很大风险,对麻醉技术和手术技术都是严峻的挑战,一些专家建议王德娟要谨慎选择,建议先对患儿进行化疗。

而从事外科临床工作多年的王德娟认为,如果不立即进行手术,巨大的肿瘤将持续压迫新生儿,因为肿瘤非常接近直肠肛门、膀胱等部位,也会影响排便、排尿功能。

◎ 出生26天女婴长有骶尾畸胎瘤,肿瘤巨大。医院供图

麻醉科主任靳三庆对王德娟说,你要做这个手术的话,我们会尽全力为患者保驾护航。

“他们的能力非常强。”王德娟非常信任这些多次并肩作战的同事们。得到患儿父亲及同事支持的她,坚定地选择了手术治疗的方式。

经过精密设置,在各友科协助下,手术进行得很顺利,王德娟医生团队为患儿切除了肿瘤。术后患儿被迅速转入儿科病房,重点监护。患儿术后病理为骶尾部成熟畸胎瘤。

20多天后,甩掉了“尾巴”的新生儿出院回家。王德娟在朋友圈公布了喜讯:“感谢大家的帮助和支持!宝宝今天回家过除夕了。祝小宝快高长大!”

即将踏入医生行业第30个年头,她所有的肺腑之言都合为“感谢”二字:“这条路走过来,我觉得要感谢的人很多。”

◎ 王德娟医生的朋友圈内容。

01.王医生的总结陈词:谢谢

王德娟喜欢在白纸上画出示意图,以帮助患儿家属理解病情和处理办法。那天下午坐诊,她用简单几笔就把一个“重复肾”画了出来:这个孩子身体里一边长了两个肾,要把其中一个切掉……

像王德娟这样喜欢写写画画的医生,有着化繁为简的功力。曾经面对一对夫妇,她在纸上画上了三种手术的示意图,解析其操作方式与各自优缺点,简洁清晰明了。

◎ 王德娟医生为黄女士夫妇俩所画的手术示意图。 医院供图

这样的沟通细节着实打动了夫妻两人,当时他们正陷于巨大的焦虑当中,不知道如何面对充满未知风险的下一步。而眼前这位医生的轻声细语,不急不躁,让他们仿佛吞进了一颗“定心丸”。

夫妇俩于是决定放手一搏,在手术知情单上签下了名字,宝宝出生后只要情况允许,立即为她进行“脐膨出”关闭手术。

这是一场重大的手术。当事人黄女士几年前因为宫外孕,切掉了一侧输卵管,后来几经艰辛才怀上孩子。然而黄女士在进行超声检查时,发现肚里宝宝的腹壁上出现了一个缺口。这在医学上称为“脐膨出”,是一种先天性畸形,这位宝宝露出的是肝脏部位,最佳治疗方法是通过手术关闭腹壁缺口,且在宝宝出生后越快处理越好。

◎ 中山六院的医生在为“脐膨出”的患儿进行手术。 医院供图

作为小儿外科主任,王德娟曾做过多例脐膨出手术,但像这位宝宝膨胀出6.4×7.7×6.6厘米如成人拳头般大的球状物,她还是第一次见到。

体重3.33公斤的宝宝被产科团队剖腹产出,在完成气管插管和麻醉后,“接力棒”交到了王德娟手上。

由于膨出物巨大,关闭腹壁缺口成为手术操作中的一个难点,王德娟和团队成员通过实施腹壁筋膜肌肉拉伸技术,扩大腹腔容积,顺利解决了问题。考虑到术后可能出现的腹胀情况,她还特意采用了钮扣线减张缝合方法,以加强缝合婴儿的腹部切口,减少愈合的张力。

◎ 王德娟医生(左三)在为“脐膨出”的患儿做手术。医院供图

经过1个多小时的努力,手术顺利完成。经儿科团队照护13天后,婴儿平安出院回家。

这样结局美好的场面王德娟见过不少,每一次她的总结陈词都是“谢谢”:感谢病人家属的配合,感谢其他科室同事的协助,感谢护理团队的支持……

脾气好,为人客气,对世界柔情以待,大概是王德娟在几十年生活、工作中形成的习惯。提起年轻时的每个转折点,她都是轻轻地一句 “就去了”:大学毕业后被分配回福建老家的医院工作,院里领导说外科正缺个女医生呢,有女医生的话,检查乳腺病人和进行治疗会方便些,于是王德娟就去了外科;1998年,有同学帮忙联系上了中山大学附属第一医院小儿外科,可以让她去进修学习一年,于是她就去了。

正是这次“就去了”的进修,让王德娟与小儿外科结下了不解之缘。

4年后,王德娟考上硕士研究生,师从擅长于处理小儿泌尿疾病的莫家骢教授。当时在中山一院小儿外科,谢家伦教授是全国知名的小儿泌尿专家,尤其在小儿尿道下裂手术上造诣深厚;李桂生教授在儿童胆道闭锁、巨结肠等小儿普外手术方面享有盛誉;刘唐彬教授在儿童实体瘤诊治方面有丰富经验。在莫家骢的安排下,王德娟在小儿外科各个组里轮转学习,获益匪浅。

王德娟考上研究生那年,中山三院泌尿外科的高新教授正好来到中山一院小儿外科,参加研究生毕业答辩会,他对谢家伦教授说:“我们那边需要一位有小儿外科背景的医生,做小儿泌尿方面的事情,你们有人可以过来吗?”谢家伦回答他:“有!三年后,我带她去找您。”

这位学生正是王德娟。

◎ 王德娟医生。

硕士学习的三年时间即将过去,谢家伦对王德娟说,只要你能做好尿道下裂手术,去到其他医院就能立足。王德娟回忆,当时谢家伦教授就像“提小鸭”那样,突击培训她做尿道下裂手术,把一身“武功绝学”毫无保留地传授给她。

之后谢家伦就带着王德娟去找高新。从中山一院坐出租车到中山三院不到10公里路程,二十几块的车费,王德娟掏出了100块准备给司机。谢家伦见了连忙按着她的手,小声说:“别找钱了,很多假钱的,你拿着。”王德娟读懂了教授话中的含义,是他要来付车费。

约好了在门诊见面,高新对谢家伦和王德娟说,我们现在这里基本都不开刀了,90%都是微创手术。然后他望着王德娟问:“会不会处理泌尿外科的病?”还没等王德娟说话,谢家伦抢着回答了:“会啊!”

◎ 王德娟接受《仁心》栏目组专访。

一路上总是遇到如此爱惜自己的良师,让王德娟觉得自己很幸运。王德娟进入中山三院跟着高新教授后,开始学习腹腔镜微创手术,一点一点地把之前的小儿外科知识融入泌尿外科中。

高新当时是泌尿外科主任,除了不断指导、鞭策王德娟在腔镜微创手术上精益求精外,他还觉得泌尿外科来了一名女医生做小儿疾病工作,相当不容易,于是让科室里脾气好的老教授先带着王德娟一段时间。“当时高新教授他就怕万一忍不住了骂我一下,骂跑掉就麻烦了。”王德娟如是说道。

那段时间对王德娟来说很重要,除了在技术上、知识上不断进步之外,后来在泌尿外科,她跟着从日本进修回来、腹腔镜层面解剖和层面外科学创始人和ERAS践行者邱剑光医生学习。王德娟与邱剑光成了工作搭档,在其带领下发展腹腔镜与ERAS理念,并将其融入小儿泌尿外科疾病的诊治当中。

02.医生再厉害也有瓶颈

“ERAS”是突破口

一位做完肾切除手术的5岁男孩,手术后从复苏室自己走回了病房。这种情况在以前不敢想象,但如今在王德娟看来,很正常。这得益于ERAS在术前术后的保障。

◎ 做完肾切除手术的5岁男孩,自己走回病房。 医院供图

ERAS——术后加速康复,它集结了泌尿外科、小儿外科、麻醉科、营养科、康复科、药学部、运营办和护理团队,以最专业操作全方位为病人的快速康复着想,现已成为王德娟所在科室的一个招牌“利器”。

以前病人做完肾肿瘤切除手术,医生跟他说,你得在床上躺几天,以防肾出血。病人害怕术后出血都乖乖听话,躺下一动也不动。几天之后,她长出了褥疮。

手术完成后,即使医生的技术再好,对病人的帮助就到此为止了,病人该痛的还会痛,吃不下的还是会吃不下,这已超出了外科医生的能力范畴。那么,有没有方法打破界限,更进一步帮助病人呢?

面对这个问题,当时在中山三院泌尿外科二区的主任邱剑光率先看到了ERAS的前景,在2017年让王德娟和护士长栗霞去烟台毓璜顶医院学习ERAS的具体流程和路径。两人回来后,经与麻醉科手术室多方筹备一个月,在邱剑光领导和承诺“承担实施中的一切责任”后,全术种非选择性一体化ERAS在科室开展开来。

◎ 3岁男童在上午做完肾切除手术后,下午牵着爸爸的手出院。 视频截图,视频由医院提供

在这套新体系中,护理人员不再是作为医生“附属”而存在,而是与医生“并行”的力量。在ERAS实施流程里,护理人员成为了主角之一:从所有患者在术前接受专门的咨询服务,到手术和麻醉过程对患者进行宣教;从减轻家长的精神压力并告知小儿术后康复的详细步骤,到入院后术前肠道准备、术前预防性镇痛药物的使用;从术后营养治疗、术后早期下床活动,到患儿出院后随访及结果评估,都需要护士充分发挥专业作用。

现在,中山六院泌尿外科列出的《泌尿外科ERAS 实施流程》,具体实施时间是以分钟来计算的。

在ERAS的指引下,对一个进行肾切除手术的病人,如果他在手术室醒过来了,靳三庆团队的麻醉师就会给他一杯温水,要他喝着试试看;如果喝了水后感觉还不错,就让他坐起来试试;如果也可以的话,就让他在手术室里走两步。可以走的话,那直接走回病房,医护人员在旁边看着。

一位3岁男童在上午做了发育不良肾切除手术,下午自己步行出院;一个6个月大的男婴,做完隐睾腹腔镜下降返手术,回到病房时没有喊叫,立即可以喝奶;一位4个月大的婴儿,因肾盂输尿管狭窄引起先天性肾积水,做完腹腔镜肾盂成形术后即可饮奶,第二天出院回家。

◎ 王德娟医生的朋友圈内容,她用得最多的词,是“感谢”两字。

“六一”儿童节那天,一位患有黑斑息肉病(PJ综合征)的13岁男孩被送进院抢救,出现“肠套叠”的他有1米大肠已经坏死,处于感染性休克的状态,王德娟团队在麻醉科手术室帮助下为他做了手术,把他救了回来。做完手术后,男孩很快醒了过来,原本打算去ICU病房,后来王德娟说:“去普通病房就行,他都可以下床走路了。”

在王德娟看来,诸多成功案例表明,ERAS代表着将来护理的方向。这不仅仅是一位医生在帮助病人,而是多部门人员将各自专业知识和经验发挥到极致的联合战队在帮助病人;它不是简单意义上的多方会诊,而是多方主动介入。

目前,其他部门的人员是植入泌尿外科病房的,直接在泌尿外科办公。这里是泌尿外科的病房,同时也是康复科的病房,也是药学部、营养科的病房。按照王德娟的说法:“邱主任说,谁愿意在我们科开个病房,我们科的病人全是你的对象。”

◎ 一个男孩送给王德娟医生的画。

在施行ERAS过程中,外科医生的位置当然很重要,首先他要做到心中有数,敢于负责,“如果做完手术,医生回家都睡不着觉,还想着让病人EARS?”

第二个关键点在于麻醉师,他们采用短效麻醉药及多模式镇痛、允许饮水到术前两小时等措施,所以病人术后不呕吐而且无痛,立刻能饮水下床。王德娟说,以前很多做尿道下裂手术后回到病房的孩子,醒来后痛得哇哇叫,有时不得不将他绑在床上以防乱动。现在很多小孩做完手术后回到病房,就在床上拿手机看动画片,因为“痛”这个点解决好了。因此王德娟一直强调,“没有麻醉师参与的ERAS都是假的ERAS”。

“我们的目的就是让病人在原生态下接受手术,术中除切除范围外尽可能保持原生态,术后顺利恢复原生态,无痛可进食能下床活动,就可以早点回家。”王德娟说。

前年10月份王德娟做个一个统计,他们开展ERAS已达3000多例,没有发生事故,手术并发症下降20%,每位患者的治疗开支降低20%,床位周转率提升了150%。

◎ 一个ERAS微信交流群。医护人员以及患者会随时在群里进行沟通。

邱剑光曾经提到,ERAS的最终目标,是希望以后泌尿外科的手术能像“点餐”一样简单,比如说患者诊断好了病情,就提前约好手术时间,按照时间过医院,做完手术醒过来后,就自己开车回家,然后在门诊进行随访。

这或许是一条很远的路。在ERAS的行进上没有指南,只有靠自己摸索,但王德娟说:“需要有魄力来做这样的事,你要看到10年、20年后的格局,眼光要远。”

03.生与死之间:医者要有“五心”

2013年到2014年间,王德娟远赴美国。那是一次自费的求学之旅,她很想出去看看国外医院顶级的医生是怎么处理病例、怎么做小儿泌尿手术的。于是她联系了美国波士顿儿童医院和费城儿童医院,很快两家医院都回复了她,可以去进行临床观察。

两家医院始建于19世纪中期,波士顿儿童医院是全球最好的儿童医院之一,而费城儿童医院则是美国第一家儿科医院。

◎ 王德娟(右)与Dr.Diamond。回国后,王德娟曾邀请他来华讲课。

在波士顿儿童医院,王德娟跟着泌尿外科主任Dr.Diamond等医生学习。其他医生做手术的时候,她就在旁边观察学习用心记录。王德娟住在离医院不远的一个房子里,步行只要10分钟,王德娟每天清晨5点钟起床,在6点医生进行查房前回到医院。7点查完房后,就有医生开始上手术台,有时候一天跟着二十多台手术下来,往往已到凌晨。

王德娟像海绵一样孜孜不倦地汲取知识与养分。这一趟行程花费不菲,单单租一个小房子住,每个月就要600美元。那里的医生做手术都戴着一副放大镜,有配镜师专门到医院给医生们配做,王德娟也想有一副,就与配镜师讨价还价,后来这副放大镜花了1400美元。

◎ 王德娟在国外配的手术放大镜。

来都来了,王德娟心想,不如试试能不能去麻省总医院看看吧——那是世界排名前五的医院。于是她又写信去申请,得到了一个月的进修机会。

想起多年前如此执着又艰辛的历程,王德娟非常感慨,在她的词典里,“实干”“苦干”是两个非常重要的关键词。

“作为女医生来说,没有人会给你赦免权。没有人会因为你是女士,在外科就给你优待。一定要苦干、实干。”王德娟说,当外科医生当然很辛苦,“如果再来一次,我觉得我不一定再选择做这个。”

但当病人出现在医生面前的时候,这些所谓的“苦”可能又会立即被抛诸脑后。这一天,医院生殖中心的梁晓燕教授找到了王德娟,请她帮忙:

11岁的女孩小美患有重度地中海贫血,需要化疗及进行骨髓移植。在化疗前,她父母希望能冷冻她的卵巢组织,帮她“储存”将来生育的希望。

骨髓移植是唯一能治愈小美疾病的方法,但骨髓移植前超大剂量的放化疗,会对卵巢功能造成伤害,甚至可能会造成卵巢衰竭,导致小美无法正常发育,并在将来失去生育能力。“卵巢组织冷冻”是一种新型的生育力保存方法,既可以保存小美的生育能力,移植后还可以调节她的内分泌环境。

为了保证手术的微创,让小美能迅速恢复接受骨髓移植,梁晓燕找到了王德娟。

◎ 王德娟团队用微创手术方式,获取小美的卵巢组织。医院供图

王德娟团队对小美进行了儿童腹腔镜下单侧卵巢组织获取,随即快速转运生殖医学中心行卵巢组织冷冻。手术当天下午,小美就可下床活动。

王德娟说:“她成年以后,应该有成为母亲的选择。”

人生纵使有苦,但最重要的是不要让希望丢失。王德娟说,走过30年从医光阴,她总结了医生要有“五心”,“慈悲心”正是其中其一。而“爱心”“细心”“恒心”“责任心”,同样不可或缺。

每年,王德娟都会去拜访退休的谢家伦教授,她在心里非常感激谢家伦引领自己走上小儿泌尿外科的道路。当年在出租车上谢家伦抢着付钱、极力“推销”自己学生的一幕幕,都印在王德娟脑海中:这真是个客气充满善意又可爱的人。

“老教授在去年年底去世了,我很怀念他。”王德娟说。

通讯员:戴希安

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